人工气道的护理进展

人工气道的护理进展

邓辉

邓辉（四川省肿瘤医院ICU四川成都610041）

【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）30-0201-03

【摘要】人工气道的目的是改善通气、纠正缺氧；解除呼吸道梗阻，保证气道通畅；有效清除呼吸道分泌物；保护气道，防止误吸。因此广泛应用于临床，在提高危重患者救治成功率上起到了重要的作用。许多学者对相关护理技术进行了深入研究和探讨，提出了新的观点和理论，值得我们大家学习和运用；能有效提高护理质量，减少人工气道并发症，促进患者康复。

【关键词】人工气道护理进展

TheNursingProgressofArtificialAirway

【Abstract】Usingtheartificialairwayistoimproveventilation,correcthypoxia,relieveairwayobstruction,guaranteetheairwaypatency,eliminatetherespiratorysecretionseffectively;protecttheairwayandpreventaspiration.Itiswidelyusedinclinicalmedicalfieldanditplaysanimportantroleonimprovingthesuccessrateoftreatment.Manyscholarsputforwardsomenewviewpointsandtheoriesbystudyinganddiscussing,whicharewellworthoflearningandapplication,anditcanimprovethequalityofcare,reducecomplicationsandpromoterecovery.

【Keywords】ArtificialAirwayNursingProgress

建立人工气道是急危重症医学领域常用的一种重要抢救和治疗措施，但人工气道建立后会使气道的生理调节功能受损，不当的护理措施也会产生相应的并发症，甚至危及生命。近年来护理同行通过对人工气道的固定、气囊管理、气道湿化、吸痰等气道护理技术进行深入研究，现将人工气道的护理进展综述如下。

1人工气道的固定

1.1气管插管的固定

固定的方法有很多种：胶布固定法、扁带固定法、胶布扁带固定法、牙垫改进法、无牙垫固定法、固定器固定法等[1]。

传统的固定方法是导管旁置一牙垫，于口腔正中位，用两条长胶布十字交叉固定，外系寸带。目前主张无牙垫用胶布或扁带将导管放于一侧口角位置的固定方法。这样易于观察导管刻度及口腔内情况，行口腔护理操作方便；同时病员口腔可较自由张闭，耐受性提高[2]。另外气管插管固定器安全、舒适、美观及护理效果同样较好，但由于成本高，目前并没有完全普及。

1.2气管切开套管的固定

常规采用布寸带或纱布带作为气管外套管固定带（切忌用绷带），固定带系死结并系紧，与颈部的间歇以一横指为宜，每日检查固定带的松紧度。临床上改进固定带及方法[3]如：布带或纱布带外套血浆管或止血带作为固定带，人工气道固定垫，颈部衬垫，均能有效地避免固定带与皮肤的直接勒压与摩擦，减少颈部皮肤发红、破溃及感染的发生率。

2气囊的管理

2.1气囊种类主要有小容量高压气囊和大容量低压气囊。大容量低压气囊（仅能忍受30mmHg左右的囊内压）对气管壁的压力小，不易造成局部粘膜坏死、脱落，为临床通用。

2.2气囊充气方法有最小阻塞容积法、最小漏气技术、最小闭合技术、手指捏感法、气囊测压注气器等。有条件的最好使用气囊测压表注气，方法可靠、操作简单，可避免人为因素造成的不准确。

2.3气囊压力检测理想的气囊压力为既能保持有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，又可防止气囊对黏膜的压迫性损伤。刘志梅[4]研究结果显示，25-30cmH2O为最适，高于30cmH2O气道损伤的发生率明显上升，低于25cmH2O误吸发生率明显上升。同时气囊压力并不是固定不变的，有研究显示[5]：注气4h后压力下降l-2mmHg，注气6h后压力下降3-4mmHg，气囊注气4h后就需补充气量0.5-1ml，注气6h后需补充气量1-2ml。赵静月等[6]认为气囊压力需每隔4h校正1次，有效达到密闭气道，防止机械通气漏气及上呼吸道分泌物或胃反流物流入气道,预防下呼吸道感染。

2.4气囊放气传统认为，气囊应定时放气以减少对气道的压迫。而目前临床多采用高容积低压气囊，在进行机械通气的过程中，气囊可不进行放气，其依据是气囊松解1h内，气囊压力压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复,反而对机械通气不利,对预防呼吸机相关肺炎不利[5]。但为了评价气囊漏气情况，清除气囊上方的潴留物及让患者发声等时，非常规地放气和调整仍然是十分必要的。

2.5气囊上方痰液引流由加拿大危重病学会和加拿大危重病临床试验组联合制定的加拿大预防呼吸机相关肺炎指南指出：声门下分泌物引流与ＶＡＰ（尤其是早发型ＶＡＰ）发生率的下降相关。建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。王芳[7]指出患者在使用“气囊上方附带吸引导管”时应对声门下气囊上方进行清洁，其具体方法是：①听诊肺部，若判断肺部贮留痰液，首先进行气管内吸痰。②病人取仰卧位或半卧位。操作时，气管导管与颈部呈一直线可避免气囊与气管壁之间出现空隙。③把有侧孔的导管前端安装三通，连接已抽取清洁液（生理盐水）的20ml注射器，每次5ml均匀注入，并从口腔内用吸痰器吸出清洁液，以免误咽。④清洁后，撤掉注射器，从侧孔充分吸引清洁液，以免流入肺内。⑤密切监测生命体征。⑥调整气囊压力在正常范围。

3人工气道湿化

3.1湿化方法

3.1.1气管内滴注湿化法

3.1.1.1间断湿化法在气管导管口用两层湿纱布覆盖，每隔1-2h用无菌注射器抽取3-5ml湿化液向气管套管内滴入1次，每次注入时间约2min，或根据痰的粘稠度增加或减少湿化液量和滴入次数。

3.1.1.2持续湿化法指通过输液泵、微量泵、止痛泵等仪器精确控制湿化液滴注速度和量的气道湿化方法。吕敏[8]，王静[9],崔彩萍[10]等分别对间断湿化法与持续湿化法进行对比研究，均认为持续湿化法较好。传统方法由于一次性注入量大，速度不易控制，易引起患者刺激性咳嗽，把部分滴入的湿化液咳出，影响湿化效果。而持续湿化法可减少气道的刺激，使气道处于近似生理湿化状态；可降低痰液黏稠度，避免痰痂形成；保持呼吸道通畅，降低肺部感染的发生率；由于吸痰次数的减少，对血氧饱和度的影响也相对较小，同时对气道黏膜的机械刺激也减少，减少了各种并发症的发生；同时可大大减少护士的工作量，并能够准确均匀控制流速，不但保证了每日气道所需湿化量和湿化效果，也减少了人为因素的影响。

3.1.2雾化吸入

是将湿化液分散成直径1-5µm微雾，悬浮于气体中，吸入呼吸道和肺组织，以湿化气道及降低痰液黏稠性。还可以加入药物（如氨溴索、爱全乐、地塞米松等）能更好地起到湿化气道、促进排痰及其他治疗效果。超声雾化液雾量大、湿化效果好,但有加快患者呼吸、心率变化,导致刺激性呛咳反应等缺点；氧气雾化它具有雾化液浓度高,不易发生刺激性呛咳,操作简便等优点,更易被患者接受[11]。唐杰，陈蕾[12]试验证明人工气道湿化更适合使用氧动力雾化吸入。

3.1.3人工鼻

人工鼻又称温-湿交换过滤器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置。它模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的热和水汽收集并保留下来，吸气时气体经过人工鼻，以温热、湿化的状态带人气道内，保证气道获得有效、适当的湿化。美国呼吸护理协会认为人工气道加温、湿化的标准为：适宜的加温温度为33±2℃，适宜的湿化绝对湿度为29-32mg/L,而研究证明应用人工鼻可使气道内温度基本保持在29-32℃，绝对湿度保持在29-32mg/L较高范围[13]。同时它对细菌还有一定的过滤作用，可有效预防呼吸机相关性肺炎的发生[14]。

3.1.4机械加温加湿器

机械加温加湿器主要由湿化器、温度控制电路、储液罐和输氧管道等组成，通过调节控制吸入管道气体温度和湿度来达到湿化效果。减轻干冷气体对呼吸道的刺激，保护呼吸道自我生理调节机制，更好地维持黏液纤毛清理系统的功能，也能让气道内的分泌物保持湿润从而能够更容易地咳出或吸出，从而更好地改善患者的氧合[15]。但使用时应注意调节合适的温度(32-37℃)，防止温度过高引起气道烫伤；注意管路内积水量并及时倾倒，特别是使用呼吸机时，以免吸入气道引起病人的呛咳等不适[16]。目前许多国外厂家生产的机械加温加湿器可自动调节温度和控制湿化液的量，同样适用于非机械通气时的人工气道湿化，湿化效果、护理操作及感染控制上更有优势。

3.2湿化液种类

根据湿化液的渗透压可分等张、低张和高张液。生理盐水是等张液，但它进入支气管肺内水分很快蒸发，盐分沉积在肺泡支气管，形成高渗状态，易引起支气管肺水肿，不利于气体交换。有人将生理盐水稀释一倍得到0.45％氯化钠低渗液，水分蒸发后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，稀释痰液效果较好。无菌蒸馏水也是临床上较常使用的气道湿化液，主要用于气道分泌物黏稠、气道失水多及高热、脱水患者，但有实验证明其可使气管和支气管肺组织细胞出现肿大现象[17]。碳酸氢钠作为碱性皂化液，在气道可软化痰液，从而降低并发症，应用于痰液粘稠的患者。

3.3湿化液的量

生理情况下，人体呼吸道不显性失水约350ml。人工气道建立后，每天的失水量将增加到800-1000ml[18]。湿化液的量一般取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、患者出入量多少、痰液量和性质等因素。

3.4人工气道的湿化满意

痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，病人安静[19]。

4吸痰

4.1吸痰时机应掌握吸痰指征按需吸引，避免对气道粘膜造成不必要刺激和损伤。有文章提出[20]，吸痰指征分为客观情况、病人、护士三方面。客观情况包括“气道压力报警”、“SpO2下降”等；病人方面包括“病人主动要求”、“病人咳痰无力”；护士方面包括对患者进行充分的评估(包括听诊、血气指标、胸部X线检查等)。

4.2吸痰管应选择质地光滑、富有弹性的一次性硅胶吸痰管或防静电吸痰管，长度超过插管的4-5cm。粗细宜适中，其外径小于插管内径的1/2[21]。一次性橡胶吸痰管由于管质地柔软、柔韧度好，易通过鼻腔和口咽通道，不易发生弯折，表面光滑，对气道粘膜的刺激、损伤小，所以仍广泛运用于临床。密闭式吸痰管如今已成为重症监护室机械通气病人的最佳选择，有以下优点：操作方便、省时、及时满足患者需求；保证通气支持的连续性，减少肺容量的下降；维持较好的氧合状态；保持血流动力学的相对稳定；避免污染和交叉感染[22]。

4.3吸痰负压成人负压一般在10.64-15.96kpa，婴儿吸引负压控制在7.98-10.64kpa，痰液稀薄时可用较低负压吸引[23]。

4.4吸痰管插入长度目前大多数学者认为吸痰管插入的长度为气插管或气管切开管长度再延长1-2cm有附件（呼吸机接头等）时，另加附件长度[24]。但也并非一概而论，应该根据患者的情况而定：吸痰前可以听诊，判断痰液的位置选择合适的长度；如自身咳痰效果好的病人，予以适当的刺激，鼓励病人将痰液呛咳出后吸尽，避免造成深部气管的刺激和损伤。

4.5吸痰方法及注意事项吸痰时严格遵循无菌原则，先吸气道再吸尽口鼻腔分泌物，如需要可再次吸气道，目的是及时保证气道的通畅。常规将吸痰管徐徐插入气管套管内，达到一定深度时向上提取，边旋转边吸引。何莺[25]等通过试验法：先自上而下旋转式吸痰，当吸痰管到达气管套管口上1-2cm时，松开吸痰管上方控头开口(不产生负压)，下送吸痰管至气管套管口下1cm(气管内15-17cm处)，再负压自下而上旋转式吸痰。避免了常规吸痰法吸痰时将痰液带至气管深部，引起肺部感染的缺陷，降低了肺部感染的发生率；能有效减少吸痰的次数，减少对病人的刺激。尤其适用于痰液较多的病人，能及时通畅呼吸道，维持SpO2。若痰液较少可采用常规吸痰方法，不带负压下管，减少气道损伤。吸痰时间一般不超过15s，反复吸痰不超过3次，动作要轻柔，同时密切观察生命体征的变化。为防止低氧血症的发生，吸痰前可给予高浓度吸氧:加大氧流量，用简易呼吸器给予加压吸氧几次，呼吸机适用时可给予纯氧吸人2分钟。

4.6吸痰不当的后果气道黏膜损伤；肺不张；加重缺氧；心律失常；支气管哮喘患者，可诱发支气管痉挛。

5小结

综上所述，随着人工气道在临床的应用及其发挥的重要作用，护理同行有针对性地对人工气道护理进行了深入研究和探讨，同时取得了重要的进步。我们应不断学习先进的方法和技术，结合临床实际情况运用。有效地提高护理质量，保证人工气道的治疗效果，减少并发症，促进患者早日拔管，提高生命质量。

（致谢：本文得到了四川省肿瘤医院ICU主管护师王芳在论文写作中的指导和修改，谨此致谢！）

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