浅谈糖尿病足的防治及危害

浅谈糖尿病足的防治及危害

谭长磊1王翠霞2

谭长磊1王翠霞2

（1山东省淄博市第八人民医院255100;2山东省淄博市周村区第二人民医院255300）

【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）31-0127-02

【关键词】糖尿病足溃疡防治

糖尿病足是糖尿病患者由于长期对血糖控制不良等原因，导致足部感觉神经、运动神经、植物神经损伤，或微血管及大、中、小血管狭窄、闭塞、血流障碍，临床表现为足部发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行、皮肤浅溃疡和在有感染等理化因素的作用下引起肢端坏疽的跨学科疑难病症。是糖尿病慢性并发症之一，也是导致糖尿病人致残死亡的主要原因之一，严重者需要截肢，截肢率高达40%。临床已经证实，大约85%的糖尿病患者截肢之前都有足部溃疡，50%～70%的糖尿病患者截肢时都有坏疽，合并感染者占20%～50%。在大多数患者中，必须进行截肢的原因是有深部感染和缺血的联合病变。

糖尿病足的发病机理有以下二个方面（1）由于糖尿病患者长期处于高血糖状态，血液粘稠度增加，过多的血糖会导致血管变硬、变脆、增厚，血管变形的能力下降，血液供给不足；血液粘稠度增加还导致血管炎症，会导致血管形成血栓，造成血管产生闭塞现象，导致血液供给严重缺失，器官营养不良、代谢不畅，如果身体组织器官长期处于这种状态，很容易导致器官坏死，由于“足”离心脏最远，血管闭塞现象最严重，很容易引发水肿、发黑、腐烂、坏死，形成足部坏死。（2）血管损伤和闭塞，还会导致损伤组织神经损伤，引起肢体血管的植物神经病变使血管运动减弱，局部组织抵抗力降低，微小创伤即可引起感染，而又因局部感觉障碍，微小的病变不能及时治疗，导致伤口迅速扩展。同时由于肢体感觉障碍，很容易导致烫伤。神经病变可以引起足部小肌肉萎缩，由于长期无对抗性牵拉，形成爪状足趾（特别是第三、四、五趾）。这种畸形使跖骨头成为足底负重的支撑点，由于摩擦，有胼胝形成，极易发生感染及穿透性溃疡，重者扩散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感觉消失和关节运动反射障碍，使病人在不自觉的情况下，有些关节负荷过度，失去了对多次重复创伤的保护性作用，使关节及关节面变得很不规则，易出现骨折、关节脱位和半脱位，特别是跖趾关节。

糖尿病足的高危因素包括以下几个方面

（1）糖尿病周围神经病变（DPN）是导致糖尿病足发生的最常见的危险因素。其机理是糖尿病神经病变可累及感觉神经、运动神经及自主神经，感觉神经病变多呈袜套样分布的感觉异常甚至感觉缺失，使患者对温度、疼痛、压力等的保护觉减弱或者丧失，在有烫伤、异物、创伤等外界因素的作用下，缺失保护觉得足就会发生足部溃疡。

（2）糖尿病周围血管病变（PAD）是糖尿病足和截肢发生的独立危险因素。临床上糖尿病周围神经病变（PAD）的初筛办法有触摸足背动脉、测量踝肱指数（ABI）。在临床中发现，足部动脉搏动减弱、ABI值降低是足部溃疡和截肢的独立危险因素。PAD主要累及下肢动脉，特别是膝以下的腘动脉、胫后动脉、腓动脉等，这些动脉粥样硬化斑块、血栓形成，造成官腔狭窄、闭塞，导致肢体远端缺血，使组织不能获得足够的氧气及营养物质，不能及时的排除代谢废物即不能使治疗药物有效的到达病变部位。另外糖尿病足溃疡伤口中血管形成亦减少，是病变组织缺血的一个原因，增加了截肢的风险。

（3）糖尿病微血管病变主要包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变。糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变是糖尿病足溃疡的危险因素。血管病变可导致皮肤营养血流储备被破坏，页可引起神经营养障碍，加重神经功能损伤，导致溃疡形成。

（4）代谢因素如血糖控制不良也是糖尿病足的危险因素。良好的血糖控制对伤口的愈合也是很重要的，研究表明糖化血红蛋白控制平稳或者下降的病人溃疡的愈合率高。

临床上对糖尿病足的分级可分为六级

（1）0级——指的是有发生溃疡高度危险因素的足，目前无溃疡。

（2）1级——足皮肤表面溃疡，临床上无感染。主要表现为神经性溃疡。这种溃疡好发于足突出的部位即压力承受点，如足跟部、足或趾底部，溃疡被胼胝包围。表面溃疡，临床上无感染。

（3）2级——较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气菌。较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染。

（4）3级——深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。

（5）4级——特征为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。常合并神将病变。没有严重疼痛的坏疽即提示有神将病变。坏死组织的表面可有感染。

（6）5级——坏疽影响到整个足。大动脉阻塞起了重要的病因学作用，神经病变和感染页影响。全部坏疽。

糖尿病足的治疗

糖尿病足是内科疑难病症，治疗包括药物治疗、搭桥、干细胞治疗、截肢等临床治疗方法。其中常见的治疗有如下几种：

(1)前列腺素E1

前列腺素E1能扩张病变部位的小动脉、微动脉，增加缺血区的血液供应，抑制血小板聚集，修复损伤的血管内皮细胞，有效的改善微循环。同时还有降低总胆固醇和低密度脂蛋白的功能。

（2）a-受体阻断剂酚妥拉明、丁咯地尔等主要扩张小动脉，对于痉挛的血管有明显的解痉作用，尤其适应于伴有高血压心力衰竭和肾功能不全的糖尿病足患者。

（3）抗血小板聚集药研究发现，糖尿病足患者的血液粘稠度明显高于正常人，血液处于高凝状态，易形成血栓。很多患者在出现糖尿病足以前就已经发生了心脑血管疾患，因此应及时的给予抗血小板聚集药、抗凝药和溶栓治疗。

（4）低分子肝素其抗凝血酶作用较弱，但抗因子Xa作用较强，出血并发症少。低分子肝素临床应用安全，容易检测，可用于糖尿病足下肢血栓病。

（5）水蛭素是迄今为止发现的最强有力的凝血酶抑制剂。

（6）溶栓剂尿激酶、链激酶和组织型纤溶酶激活物等均可用于糖尿病足动脉血栓的治疗。

（7）抗氧化剂防止动脉粥样硬化斑块的形成，保护血管内皮功能，防止血栓形成。常用普罗布考、维生素C和维生素E等。如果配合他汀类降脂药使用，会起到很好的协同作用。

（8）干细胞移植近年来国内外的学者都已经认识到缺血造成的一切后果可通过侧枝循环的建立和血管的新生得到代偿。干细胞移植血管再生技术又称为细胞性血管搭桥术，未糖尿病足患者带来了新希望。干细胞移植方法分为自体骨髓干细胞移植和外周血干细胞移植两种。目前国内外有很多家医院成功地应用这项技术使一些糖尿病足患者获得了康复，自体骨髓干细胞和外周血干细胞移植血管再生技术已成为治疗糖尿病足的新手段。

（9）血管内超声消融技术应用超声波在血管内直接消融血栓和动脉硬化斑块，使发生狭窄或闭塞的血管再通，对糖尿病所致的下肢动脉硬化闭塞症有很好的治疗作用。正常的动脉壁有丰富的胶原质和弹性成分，对超声消融缺少敏感性，可根据血管造影结果确定超声消融手术方案，经股动脉将导管送至病灶部位，使狭窄或闭塞的动脉血管通畅，有效改善糖尿病足下肢缺血状态。

（10）截肢因为感染和控制血糖是相辅相成的，糖尿病足深部溃疡多合并严重感染，给全身带来感染威胁，因此糖尿病足深部溃疡多主张实行高位截肢治疗，一般在感染部位10公分处截肢。截肢并不是必须的，也不是越早越好。只有在严重坏疽界限清楚后才需截肢。积极保守治疗仍发生坏疽，应及时截肢，截肢部位应精确估计局部循环而做出选择，确保良好的循环高度。

糖尿病足已成为许多国家和卫生组织关注的医学难题。糖尿病足因为其高昂的治疗费用和治疗难度，已成为糖尿病最严重的并发症，已成为糖尿病患者致残、致死的重要因素。糖尿病足发生溃疡的诱因常常是足部的很微小的损伤。一个小小的伤口常常可能导致患者丢到一条腿。临床发现，在截肢的糖尿病足患者中有相当一部分仁是因为对足部的破溃不重视，失治、误治而造成的，因此，足部保护对糖尿病人来说显得尤为重要。

参考文献

[1]衡先培，主编，糖尿病神经病变诊断与治疗，北京，人民卫生出版社.2002,153.

[2]中华医学会.临床诊疗指南糖尿病分册.北京，人民卫生出版社.2005.

[3]中华医学会糖尿病分学会.中国2型糖尿病防治指南.2007,32.