小儿肺炎的诊断与抗生素的合理使用研究

小儿肺炎的诊断与抗生素的合理使用研究

杜春华

杜春华(成都市龙泉驿区妇幼保健院儿科四川成都610100)

【摘要】目的了解我院儿科肺炎住院患儿抗生素使用情况，促进合理用药，避免抗生素滥用的问题。方法小儿肺炎的诊断主要依据临床特征、X线胸片检查以及实验室检查。随机抽取我院近期儿科住院部处方5000张，选取含抗生素的处方，对其进行分析统计。结果小儿肺炎的主要病原菌为肺炎球菌感染、病毒、支原体以及衣原体。含抗生素的不合理用药处方644张，占抽查处方的12.88％。不合理用药主要反映在药物间相互拮抗、毒性相加、用法及用量不当等。结论合理的使用抗生素是临床治愈小儿肺炎的关键。

【关键词】小儿肺炎诊断抗生素合理应用

【中图分类号】R725.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）21-0066-02

小儿肺炎是儿科常见的感染病之一，已经成为了严重威胁我国儿童健康的四大常见病之一，发病的原因主要是由细菌感染引起的。近年来，我国小儿肺炎的发病率有逐年上升的趋势，如果不能够得到及时的诊断和治疗，发病不能够得到有效的控制，严重者可能会危及儿童生命[1]。抗生素能够有效的抑制微生物感染，但是如何合理的使用抗生素，以及减少抗生素的不良反应成为了临床关注的焦点。现对我院2010年1月至2011年12月收治的小儿肺炎患者的诊断方法以及抗生素的使用情况进行回顾性的分析，具体分析如下。

1资料和方法

随机抽取我院儿科住院部2008年6月～2011年6月住院部处方5000张，从中选取含抗生素的处方进行分析和统计。

1.1肺炎的临床诊断：肺炎主要分为两种，社区获得性和医院获得性。目前对于临床诊断肺炎的方法还存在着分歧，有人把诊断肺炎的标准定为纯临床指标诊断或者是包括X线胸片检查。但是肺炎与支气管炎之间存在重叠，特别是小儿患者。所以应依据临床特征、X线胸片检查、实验室检查联合诊断肺炎。

肺炎小儿患者一般发病较急，临床主要表现为咳嗽、发热、呼吸急促、面色苍白、焦躁不安，有时还会伴有呕吐和腹泻等症状。发病初期症状不明显，且婴幼儿发病没有固定的特征，无咳嗽，不易将病毒性肺炎与细菌性肺炎区别。重症患儿的呼吸急促，同时可能出现点头呼吸、三凹症，指甲以及口周青紫，两肺可闻中、细湿罗音。还有就是临床医师还应该注意小儿肺炎的少数临床表现，如胸痛、腹痛以及全身化脓感染发热等症状。

1.1.1X线胸片检查相关医学研究建议，5岁以下不明原因发热的患儿，体温在38°C以上的要做胸片检查，除非有典型的支气管炎特征。小儿肺炎在发病的第一天就可以通过X线对异常特征进行检查，肺纹理、急性肺气肿以及肺门的改变是小儿肺炎的主要早期特征。如果忽视了这些特征，极易发生漏诊。小儿肺炎主要的X线特征有：肺门影变大变浓；肺纹理增强；局限性肺气肿；纵膈不清等。值得注意的是，肺炎患者的早期X线表现也是多变的。

1.1.2实验室检查所有的患儿在入院的时候，都要做血培养。如果伴有明显的胸腔渗出，则还要做胸腔抽液培养。对鼻喉部分泌物的病原学检查也是必要的，这关系到是否需要使用抗生素。在一般情况下，即使存在肺炎的临床症状和特征，但是也不能够判断出准确的病原。病原学的诊断需要依靠血培养、胸腔渗出培养、抗原或血清学检测等联合诊断[2]。在此之前不能够使用抗生素，抗生素会阻碍细菌的生长。我院收治的小儿肺炎患者中，肺炎球菌感染占38%，且发病主体为2岁以下患儿。呼吸道病毒感染占43%，其中支原体和衣原体的感染年龄分别为4岁和33个月。混合感染占19%，最常见的是链球菌与病毒、支原体、衣原体的感染。大多数的病毒和细菌感染的肺炎发病是有季节性的，所以，对当地流行病学的重视对于肺炎的临床诊断也是非常重要的。由于结合分支杆菌也能够引起肺炎和支气管炎，所以临床应注意鉴别诊断。另外，沙眼衣原体、百日咳杆菌也是不典型肺炎的致病菌。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，以及含P-V杀白细胞素基因的细菌也能够引起肺脓肿、坏死性肺炎以及呼吸衰竭。

2结果

5000张处方中含抗生素的处方2365张，占47.3％，其中单用抗生素处方2072张，占使用抗生素处方的87.61％，二联抗生素处方293张，三联抗生素处方0张，分别占12.39％和0％。不合理用药处方644张，占所查处方的12.88％，占所查抗生素处方的27.23％.不合理用药主要反映在药物间相互拮抗、繁殖期杀菌加抑菌剂、作用机制相同的抗生素联用,毒性相加，用法、用量不当等，见下表1。

表1不合理用药统计

3.讨论

3.1合理选择抗生素

一旦临床确诊为肺炎，应立即考虑是否应用抗生素，并合理的选择抗生素。一般对于社区获得性肺炎，有效的抗炎球菌抗生素的使用是必要的。对于我国目前的情况来看，费用也是临床肺炎治疗过程中所要考虑的问题。青霉素类在临床应用广泛，如阿莫西林，疗效明显，吸收好，副作用少，但耐药菌株也逐年有所增加。如果对青霉素过敏，可选用大环类脂类、第一代头孢菌素。有关研究表明，口服抗生素与注射青霉素有相同的疗效，口服阿莫西林与静注普鲁卡因青霉素疗效相同。如果需要非肠道给药，且是由肺炎球菌感染引起的，应选用苯唑青霉素或氨基卞青霉素。对于严重中毒症状的患儿，可能存在少见菌，应使用第三代头孢菌素[3]。我院收治的小儿肺炎患者，先静脉给予1—2d的抗生素，之后改为口服，一般患者口服6—9d，长期住院者增加细菌和病毒的混合感染治疗。在医院内感染的肺炎患儿，主要的致病细菌有肠杆菌、不动杆菌属，以及金黄色葡萄球菌和呼吸道病毒等。一般使用广谱抗生素，如β内酰胺酶抑制剂青霉素，或抗假单胞菌活性抗生素，如唆噻吩青霉素。肺炎球菌的耐药性存在着地区差异，对大环类脂类的耐药也在增加，目前已经发生单独使用大环类脂类治疗肺炎球菌性疾病失败的案例，所以临床不推荐这种方法。

3.2抗生素的误用与过量

抗生素的误用不仅不会达到临床的治愈，同时还会增加副作用，产生新的耐药菌株。所以在使用抗生素的时候要充分的考虑药效学和药动学。在合理的选药之后，给药的策略也很重要，长期使用低剂量的β内酰胺抗生素会使肺炎球菌对青霉素不敏感，所以应采用大剂量的治疗。给药的过程中，在考虑方便的同时还应考虑患儿的耐受性[4]。繁殖期两药联用会导致药理作用相互抵抗，如β-内酰胺类与大环内酯类联用，代表药物如阿奇霉素加阿莫西林，阿奇霉素为大环内酯类抗生素，阻碍细菌转肽酶活性而抑制细菌蛋白质的合成，为快速抑菌剂。阿莫西林为β-内酰胺类，干扰细菌细胞壁的合成，为快速杀菌剂。两药合用会产生拮抗作用而降低疗效。孢菌素类与氨基糖苷类联用可导致肾毒性增加，所以β-内酰胺类与氨基糖苷类合用时，两药给药间隔1h以上，并且给予第二种药物时要用空白输液冲洗给药通路。另一种多见的是氨基糖苷类药物与大环内酯类药物，两者皆有耳毒性。由于儿童处于生长发育期，较之成人更易发生不良反应，两药合用易造成患儿听力受损(如耳鸣、耳饱满感或某种程度的听力丧失。

3.3给药途径不合理

目前，大多医院儿科住院部应用抗生素的途径多为静脉滴注给药。据报道抗生素可占儿童输液量的97.3％。造成此种现象有主客观两方面原因：主观上医、患儿家长双方对滥用注射剂的害性均认识不足，习惯将静脉给药作为首选，客观上可供患儿应用的剂型相对较少，但临床输液中不溶性微粒污染十分严重，可引起肉芽肿、肺水肿、静脉炎、过敏反应、热原样反应、血栓、组织坏死肿瘤样反应等。另外静脉给药还可能引起局部位置的疼痛、肿块、硬结、感染机会的增加，输液反应和医疗费用的增加等，临床使用时应重视静脉给药可能带给患儿的不良影响。

在小儿肺炎的诊断与治疗的过程中，依据患儿的临床症状、X线胸片检查以及实验室检查来进行综合的诊断。并根据患儿的病原学和严重程度，合理的选择抗生素，提高小儿肺炎的临床治愈率，减少住院时间。用药中应采取以下措施减少不合理用药的发生：①认真贯彻执行好《抗菌药物临床应用指导原则》，严格掌握抗生素用药指征；②依据患儿体重和年龄选择适宜的剂量和疗程，实现个体化给药；③联合用药要以抗菌药的联用指征。合理联合用药，在有效的情况下首选窄谱、常用、价廉的抗菌药物；④重视病原学检查，加强不良反应的观察，尽可能根据细菌培养和药敏试验结果选择使用抗菌药物，减少耐药株的产生：⑤根据药物代谢动力学和药效学及结合儿童不同时期的生理特点，制定给药方案。

参考文献

[1]卢宏柱.小儿肺炎的诊断与抗生素的合理使用进展[J].长江大学学报（自科版）,2007,4(2),205-206.

[2]蔡士云.小儿肺炎80例的诊断与治疗方法探讨[J].中国现代药物应用,2010,4(24),89-90.

[3]郑晓玲,王庆阳.抗生素序贯法治疗小儿肺炎的临床分析[J].医药产业资讯,2005,7(9),71-72.

[4]林秀玉.小儿肺炎的临床X线诊断分析[J].中国妇幼保健,2004,7(18),63-64.