血液透析联合血液灌流治疗尿毒症抗生素脑病的临床分析

血液透析联合血液灌流治疗尿毒症抗生素脑病的临床分析

曾莉王保和

曾莉王保和(核工业四一六医院肾内科610051)

【摘要】目的：探讨血液透析联合血液灌流治疗尿毒症患者抗生素脑病的临床疗效。方法：回顾性分析30例尿毒症患者应用头孢类抗生素后发生神经精神症状，应用血液透析联合血液灌流治疗的临床疗效。结果：血液透析联合血液灌流能有效的缓解尿毒症抗生素脑病神经精神症状。结论：血液透析联合血液灌流是治疗尿毒症抗生素脑病的有效手段，值得临床推广。

【关键词】尿毒症血液透析血液灌流抗生素脑病

【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）10-0149-02

肾脏是药物代谢和清除的重要脏器，尿毒症肾功能衰竭，会影响药物代谢和清除。本文对我院应用头孢类抗生素后发生抗生素脑病的30例尿毒症患者作回顾性分析，观察血液透析联合血液灌流治疗的临床效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料病例来源为我院2007年2月—2012年12月住院使用头孢类抗生素后发生抗生素脑病的尿毒症患者30例，其中男16例，女14例。年龄（53～89)岁，平均(68.5±5.2)岁。维持性血透时间为3个月至5年，透析频率2-3次/周（2次/周者为22例）。原发病：慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病10例，高血压肾损害6例，多囊肾2例。感染部位：呼吸道感染20例(66.7％)，深静脉导管感染6例(20％)，泌尿道感染3例(10％)、败血症1例(3.3％)。

1.2诊断标准所有病例均符合慢性肾脏病5期诊断标准，静脉应用头孢菌素；使用抗生素过程中出现精神异常、抽搐等脑病症状，发病时查生化、血气分析及头颅CT排除水电解质紊乱、尿毒症脑病、高血压脑病、病毒性脑炎、急性脑血管病变等其他脑病的可能；所有患者均无癫痫及其他神经系统疾病史。停用可疑抗生素后症状缓解或消失。

1.3抗生素种类及用法用量头孢唑肟12例，每次2g，每日1-2次；头孢吡肟2例，2-4g/日；头孢曲松他唑巴坦6例，2g/日；头孢哌酮他唑巴坦8例，2-4g/日；头孢西丁2例，1-2g/日。从开始使用抗生素到出现脑病症状时间3—10天不等：2-3天者7例，4—7天者21例，8—10天者2例。

1.4临床表现常见：①精神异常22例次，表现为胡言乱语、烦躁不安、睡眠紊乱、行为异常；②意识障碍16例次，表现为嗜睡、昏睡、神志不清。③癫痫样抽搐8例次，表现为肌阵挛、全身抽搐，癫痫样发作；部分患者同时出现几组症状。

1.5治疗方法所有患者考虑抗生素脑病后，立即停用相应抗生素或改用其他抗生素，在发作当日或次日予血液透析与血液灌流联合治疗。采用中心静脉导管或动静脉内瘘建立血管通路。采用珠海健帆生物科技有限公司生产的HA230型树脂灌流器、德国费森尤斯4008S血透机、金宝6LR透析器。灌流器串联在透析器前。抗凝方式为普通肝素抗凝（首次剂量0.5-0.8mg/kg，维持剂量6-8mg/h），或低分子肝素2-5KU静脉注射抗凝。每日治疗1次，每次治疗先血液灌流2h，取下达饱和的灌流器后再行血液透析2h，共4h。根据病情及效果确定疗程。

2.结果

20例患者经治疗2次、9例患者经治疗3次后、1例患者经治疗5次后神经、精神症状消失，饮食、睡眠恢复正常。所有患者均未应用脱水药物和改善脑循环及增强脑代谢药物。

3讨论

尿毒症患者免疫低下，易并发感染，耐药菌感染率高。头孢菌素类抗生素（尤其三、四代或加酶抑制剂）抗菌作用强、不良反应少，被广泛使用。头孢菌素类60%-80%经肾排泄，约60%以原形排出。尿毒症时药物药代动力学改变，清除减少，可造成药物体内蓄积，影响神经系统功能。抗生素脑病发生机制：①严重肾功能损害使药物排泄率降低；代谢性酸中毒、血浆蛋白降低导致血清游离药物浓度升高；尿毒症血脑屏障通透性改变，脑脊液中药物浓度相应增高[1]；②尿毒症患者神经系统对药物敏感性增高；③Sugimoto等通过动物实验表明，头孢菌素主要通过抑制γ-氨基丁酸(GABA)受体功能促进兴奋性神经递质谷氨酸的作用，抑制中枢神经细胞Na+-K+-ATP酶使静息电位降低，导致脑缺氧、脑水肿而出现精神异常、惊厥、昏迷等中枢毒性反应[2]。

本组资料显示，30例患者均无神经精神病史，平素规律透析；发生抗生素脑病患者均为老年（平均年龄68.5±5.2岁），多数病例（占73.3%）透析频率为2次/周，存在透析不充分因素；证实年龄大、透析不充分的患者脑病发生率更高。

抗生素脑病的致病物质既有小分子物质，如肌酐、尿素氮、游离药物等；又有中分子物质和其他一些物质，如氨基酸、激素、药物结合蛋白等。血液透析适用于水溶性、分子量小，分布容积小以及血浆蛋白结合率低的药物、毒物的清除。血液灌流使用的中性大孔树脂灌流器吸附容量大，吸咐速度快，血液相容性好，主要吸附中大分子物质、脂溶性以及与脂蛋白结合率高而普通血透效果不佳的药物及毒物中毒[3]。血液透析联合血液灌流可兼顾二者的优点。本组29例患者治疗2-3次神经、精神症状消失，证实血液透析联合血液灌流能有效治疗抗生素脑病。1例患者经治疗5次后才缓解，考虑原因：症状发作晚，初期表现不典型，抗生素蓄积量大，清除慢。

总结，尿毒症患者应用头孢类抗生素应根据其药代动力学特点、年龄、透析充分性等因素调整用法。对老年和透析不充分的尿毒症患者应增加透析频率保证透析充分性；对临床炎症已好转应及时停用抗生素。当使用过程中患者出现神经精神症状，尤其部分病人初期表现症状较轻或不典型，易忽略；对此类患者要高度警惕抗生素脑病，一旦确诊，及时停药，积极尽早治疗，确保及时有效缓解症状。血液透析联合血液灌流是治疗尿毒症抗生素脑病的有效手段，值得临床推广。

参考文献

[1]刘迟，胡仲仪，邓跃毅.尿毒症应用头孢曲松引起药物性脑病7例报告.中国中西医结合肾病杂志，2002，3(10)：616.

[2]SugimotoM，UchidaI，MashimoT，eta1.EvidencefortheinvolvementofGABA(A)receptorblockadeinconvulsionsinducedbycephalosporins.Neuropharmacology，2003，45：304—314.

[3]贺瑞萍，郭永英.抗生素类药物对神经系统的毒性反应.中国药事，2004，18(12)：774.