缺血修饰白蛋白在急性冠脉综合征早期的诊断意义

缺血修饰白蛋白在急性冠脉综合征早期的诊断意义

钱丰

钱丰（浙江省乐清市人民医院输血科浙江温州325600）

【摘要】目的探讨缺血修饰白蛋白(IMA)对急性冠脉综合征（ACS）早期的诊断价值。方法分析本院48例最终确诊为ACS患者及20例健康体检者的IMA水平，定量测定CK-MB、cTnI。通过绘制IMA在该人群中用于诊断ACS的受试者特征曲线（ROC曲线）判定最佳临界值。测定IMA诊断ACS的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。结果与正常对照组比较，ACS组IMA水平显著升高，均值为76.47±12.28U/ml，（P<0.01）。根据ROC曲线，当Cutoff值为69.54U/ml时，IMA检测的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值较高，分别为75.0%、90.0%、94.7%和60.0%，曲线下面积为0.892。48例ACS患者中，入院即刻IMA测定值水平超过最佳Cutoff值者为36例，阳性率达75.0%，而同步测定cTnI阳性者仅为5例，阳性率为10.87%，CK-MB阳性者仅为6例，阳性率为13.04%，IMA与其他两者比较有显著统计学差异（P<0.05）。结论IMA是诊断ACS的早期心肌缺血的敏感指标。

【关键词】缺血修饰白蛋白急性冠脉综合征

近年来，各种心肌损伤标志物如肌钙蛋白（cTn）、肌红蛋白（Mb）和肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）等广泛用于临床，有助于临床明确ACS的诊断。但这些标志物只有在心肌坏死后血中浓度才升高，如何对急性胸痛患者进行早期诊断仍是临床关注的问题。IMA能在ACS早期可逆阶段检出，对ACS患者早期筛查有重要临床意义。

本文对我院收治的48例ACS患者就诊即时采血测定IMA、cTnI、CK-MB，探讨IMA对ACS患者早期心肌缺血时血液浓度的变化，予以分析。

材料和方法

一、材料

选自我院2011年10月－2012年5月急性胸痛症状入院的患者,其中确诊的ACS住院患者，均具有心前区或胸骨后疼痛症状，疼痛性质为压迫、发闷、紧缩感及烧灼感且排除刺痛，共48例。ACS诊断参照全国高等医药院校八年及七年制《内科学》教材的诊断标准[1]。有下列情况之一的予以排除：急、慢性感染，急、慢性严重肝肾疾病，肿瘤，血液，免疫系统疾病，妊娠及抽血前使用过肝素的患者等。健康对照组20例，来自我院健康体检的人群，体检无心、肝、肾等疾病，无高血压、糖尿病史，心电图和胸片检查均为正常。

二、方法

1.样本采集：所有受试者均在就诊当时抽取外周静脉血5ml，置于促凝剂试管中，按常规方法分离血清，即刻测定IMA、CK-MB、cTnI。

2.IMA检测方法：通过白蛋白钴结合（ACB）试验(微量蛋白离心超滤)红光比色法测定IMA水平。

3.cTnI、CK-MB检测方法：cTnI使用BeckMan公司Access2仪器化学发光发测定。以>0.1ng/ml为阳性结果。CK-MB为连续监测法。以>30IU/L为阳性结果。

三、仪器和试剂

1.IMA：采用上海微银生物技术有限公司专用IMA检测仪。

2.cTnI：采用BeckMan全自动微粒子化学发光免疫分析系统ACCESS2仪器检测。

3.CK-MB：采用美国BeckMan公司全自动生化分析仪LX-20仪器测定。

四、统计学方法

全部资料录入SPSS13.0统计软件进行统计学分析，通过受试者工作特征曲线（ROCcurve）取得最佳Cutoff值。计量资料以均值±标准差（x-±s）表示，两组比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、IMA最佳Cutoff值确定

IMA在用于诊断ACS的ROC曲线绘制如图1所示。曲线下面积为0.892，面积的标准误为0.040，p=0.000。综合分析当Cutoff值为69.54U/ml为最佳，此时IMA检测的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值较高，分别为75.0%、90.0%、94.7%和60.0%。

图1IMAROC曲线

二、ACS组与健康对照组间IMA水平及阳性率比较

表1ACS组与健康对照组间IMA水平及阳性率

注：与对照组比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.01

三、ACS组IMA、cTnI及CK-MB阳性率比较

表2ACS组IMA、cTnI及CK-MB阳性率

注：与IMA阳性率比较，*#P<0.05

讨论

心肌细胞缺血缺氧超过6小时将出现不可逆的损伤，因此，对ACS早期诊断与鉴别诊断，直接影响ACS患者的预后。心肌缺血是ACS最常见发病原因，临床上有相当一部分症状隐匿的患者被漏诊。这些漏诊患者实际上是心肌缺血患者，其死亡危险性比住院病人高一倍。心肌缺血的临床表现模糊多样，不易识别；心电图（ECG）对于急性心肌梗死（AMI）和不稳定心绞痛（UA）有较高特异性，但ACS患者就诊时，大约一半ECG是正常的，cTn和CK-MB是心肌损伤指标，但与缺血期和可逆的缺血发作无关。

ACS的主要病变是冠状动脉的血栓性阻塞，持续性缺血导致心肌损伤，心肌损伤的不可逆期往往在心绞痛发作6小时后，这时受损心肌细胞释放出酶类和蛋白，如CK-MB、cTn、Mb等，但此时心肌损伤已经存在了，因而不适用于评价早期出现的可逆性心肌缺血。

人血清白蛋白（HSA）氨基酸末端序列为人类所特有，是金属钴离子（Co2+）主要结合位点[2]。ACS时，缺血部位的HSA氨基酸末端2-4个氨基酸序列发生N乙酰化或缺失形成IMA[3]或称为钴结合白蛋白（ACB）。Bhagavan等[4]首先报道了ACS患者血清白蛋白结合外源性钴（Co2+）能力降低，利用白蛋白－钴结合试验测定IMA，可用于心肌缺血的早期检测。IMA与传统的心肌坏死指标不同，在缺血发作后5-10分钟血中浓度即可升高，其诊断UA的灵敏度显著高于ECG和cTn，能够辅助临床医生早期明确心肌缺血的诊断，早期干预治疗，改善病人的预后和减少死亡率。

本研究探讨IMA检测在ACS患者中早期的应用价值。结果表明，ACS组IMA水平为76.47±12.28U/ml，对照组为63.09±4.98U/ml，ACS组IMA水平较对照组明显升高，P<0.01，有显著统计学差异。ACS组IMA水平的阳性率达75.0%，而对照组IMA水平的阳性率仅为10%，两组的差异有统计学意义。根据ROC曲线，当Cutoff值为69.54U/ml时，IMA检测的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为75.0%、90.0%、94.7%和60.0%。结果显示IMA在最佳Cutoff值时可有效地将缺血性胸痛区分出来，鉴于其较高的敏感性和阴性预测值，在临床中可用于胸痛的鉴别诊断。对IMA阴性的疑似ACS患者，如同时ECG和cTn检查阴性，提示有很大可能排除ACS诊断，可考虑让患者出院。

本研究结果显示，48例ACS患者中，入院即刻IMA测定值水平超过最佳Cutoff值者为36例，阳性率达75.0%，而同步测定cTnI阳性者10例，阳性率为20.83%，CK-MB阳性者11例，阳性率为22.92%，IMA与其他两者（cTnI、CK-MB）比较有统计学差异（P<0.05）。IMA阳性率显著高于其他两者。表明IMA对ACS患者早期心肌缺血的诊断明显优于CK-MB、cTnI。国外Sinha等[5]对208名急性胸痛患者进行临床研究，结果证明IMA检出ACS的敏感性约为心电图的2倍，cTn的4倍。因此，IMA是诊断ACS的早期敏感指标。

综上所述，IMA作为灵敏的缺血指标能用于ACS的早期筛查。若IMA阴性则患者近期发生心肌缺血事件的危险性小，允许出院，如IMA测定前判断患者ACS可能性较大，则需密切观察病情变化；若IMA阳性提示个体发生心肌缺血的危险性大，应早期积极治疗。

参考文献

[1]陈灏洙，冠状动脉粥样硬化性心脏病.见：王吉耀主编，内科学。全国高等医药院校八年及七年制教材，北京：人民卫生出版社，2005，266-299.

[2]ChanB,DodsworthN,Woodrow(J),etal.Site2specificN2terminalauto-degradationofhumanserumalbumin[J],EurJBiochem,1995,277:524-528.

[3]DefilippiC,YoonS,RoA,etal.Earlydetectionofmyocardialischemiabyanovelbloodbasedbiomarker,TheKineticsofischemiamodifiedalbumin.JACC,2003,41(6Supp1A):340A.

[4]BhagavanNV,LaiEM,RiosPA,etal,Evaluationofhumanserumalbumincobaltbindingassayfortheassessmentofmyocardialischemiaandmyocardialinfarction,ClinChem,2003,49(4):581-585.

[5]SinhaMK,RoyD,GazeDC,etal.Roleof“Ischemiamodifiedalbumin”,anewbiochemicalmarkerofmyocardialischemia,intheearlydiagnosisofacutecoronarysyndromesEmergMedJ,2004,21:29-34.