无痛性心肌梗死的临床分析和观察

无痛性心肌梗死的临床分析和观察

梁敬敏

梁敬敏（河南省濮阳市清丰县人民医院内科河南濮阳457300）

【中图分类号】R542.2+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-0208-02

【摘要】目的经过对无痛性心肌梗死患者的临床资料进行研究和分析，以了解该病的临床特点，进而提高对该病的认识和临床诊断，从而达到早期诊断和尽早治疗的目的。方法对我院所收治的78例无痛性心肌梗死患者的临床资料进行回顾性分析。结果病情得到缓解的有62例，死亡的有16例（20.5%）。出现心力衰竭的有9例，发生心源性休克的有13例，出现心律失常的为32例。结论在临床上，只有对无痛性心肌梗死的临床特点熟练掌握，才能尽早明确诊断，从而降低误诊率和病死率，使患者的生活质量得到提高。

【关键词】无痛性心肌梗死临床分析

在我国，近年来患冠心病的人数越来越多，因心肌梗死而导致死亡的人数也越来越多，在临床上比较多见的是急性心肌梗死（AMI），AMI的主要症状为心前区或者胸骨后出现压榨性的疼痛，疼痛剧烈且持久，舌下含化硝酸甘油疼痛不能缓解，并伴有心肌酶谱的动态性变化和特异性的心电图改变。但是，在临床上大约有20%的心肌梗死患者没有典型的临床症状甚至没有任何的临床症状，在心电图上的改变也延迟，出现明显改变的有特异性的心肌酶肌钙蛋白T、CK-MB和肌红蛋白，确诊需经过冠状动脉的造影，这一部分患者因为在发病时不会出现疼痛，所以被称为无痛性心肌梗死[1]。我院在2009年1月至2011年12月期间所收治的78例无痛性心肌梗死的患者，在临床的治疗上有一定的困难，为了使临床医生的诊断率得到提高，同时使病死率得到降低，我们对这78例患者的临床资料进行了回顾性分析，现将结果报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

本组所有病例均为2009年1月至2011年12月来我院就诊的急性心肌梗死患者，所有患者的心肌酶谱的动态性变化和心电图的改变，都符合AMI的诊断标准[2]。其中男性有55例，女性有23例。年龄在55-89岁之间，从发病到住院的时间为平均（34±6）h。

1.2临床表现

胸骨后有烧灼感的有24例，表现为胸闷和心悸的有45例，呕吐、恶心、腹泻等胃肠道症状的有16例，上肢出现麻木不适的有13例，急性左心衰竭的有9例，心源性休克的有13例，有3例表现为头昏和黑蒙，9例表现为昏厥。没有出现异常不适的有5例。

1.3既往病史和诱发因素

既往患有高血压66例，糖尿病46例，脑梗死11例，肺心病7例，老年痴呆4例，长期卧床者6例。有26例没有明显的诱发因素，其余52例均有明显的诱发因素，其中：因情绪波动而引起者32例，因过度疲劳引起者9例，还有因饮酒、饱餐所致者6例，剩余5例是由用力排便所致。

1.4心肌酶谱

本组所有患者的乳酸脱氢酶、肌磷酸激酶、谷草转氨酶和肌钙蛋白，除13例表现的不明显外，剩余65例的心肌酶谱与心肌梗死的特异性心肌酶谱的动态变化均相符。

1.5心电图的改变

有48例有特异性的心电图变化，主要表现为典型的病理性Q波，相关导联的ST段表现为弓背上抬型；没有病理性Q波出现，且ST段明显压低的有16例；梗死图形出现延迟的有6例；剩余的8例在常规导联里没有出现梗死图形，只有T波的变化。

1.6梗死的部位

前壁24例，下壁26例，侧壁6例，广泛前壁13例，正后壁9例。

2.结果

在确诊后，给予卧床休息、心电监护和吸氧等治疗；同时还给予以下的综合治疗措施：营养心肌、扩张冠状动脉、防止血小板聚集、溶栓、抗凝和调脂等。病情得到缓解的有62例，死亡的有16例（20.5%）。出现心力衰竭的有9例，发生心源性休克的有13例，出现心律失常的为32例。

3.讨论

无痛性心肌梗死的诊断比较困难，容易引起漏诊和误诊，从而耽误了疾病的治疗。该病多见于老年人，病死率高且并发症也很多，在老年人的心肌梗死患者中有1/4-1/3为无痛性心肌梗死，且随着年龄的增大胸痛者也逐渐减少[3]。无痛性心肌梗死的临床表现轻重不等而且症状各异。出现无痛性心肌梗死的原因有以下几点：①当心肌梗死发生时，心律失常或血压下降会使脑循环出现障碍，使脑组织缺氧，甚至出现意识障碍和晕厥，从而导致疼痛主诉缺失。②老年人因为神经系统的功能衰退，从而使得疼痛感觉迟钝。③当发生心肌梗死时，由于坏死物质的吸收而引起血沉加快和发热等。④对于有吸烟史的患者尤其是肺心病的患者，因为长期患有高碳酸血症和低氧血症而隐藏了心梗的临床症状。⑤老年人形成冠状动脉狭窄的速度缓慢，广泛建立了侧支循环，使心肌逐渐出现缺血和低氧，释放入血中的致痛物质较少，还不能够引起疼痛。⑥当下壁出现急性的心肌梗死时，因为低氧和缺血，迷走神经的反射刺激坏死的心肌，从而引起呕吐、恶心和腹泻等胃肠道症状。⑦对于糖尿病的患者，因为在冠状动脉出现了广泛的微血管病变，开放的侧支循环较差，心肌部位的突然缺血，没有释放足够的代谢产物，所以不会出现胸痛[4]。另外还因为糖尿病患者的心脏交感神经内的痛觉纤维发生了严重的病变，传导痛觉的传入神经末梢发生了异常的变性坏死，使得痛阈升高。

无痛性心肌梗死的病死率较高，可能的原因有以下几点：①患者年龄较大，且经常合并有心力衰竭、心源性休克、心律失常等疾病；②大多数患者的就医时间较晚，导致确诊的时间也较晚，耽误了好的治疗机会；③一部分患者因为完全没有任何症状，只是在体检时偶然的被发现，因此漏诊率很高[5]。

综上所述，针对无痛性心肌梗死的患者，必须对心电图以及心肌酶谱的动态变化进行严密的监测，以期达到尽早诊断、尽早治疗的目的，从而降低误诊率和病死率，使患者的生活质量得到提高。

参考文献

[1]刘海梅.无痛性心肌梗死的临床治疗分析[J].医学信息，2011,5:2045-2046.

[2]中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2003,29（12）:600-612.

[3]祁家祥.无痛性心肌梗死72例临床分析[J].中国医药导报，2009，6（8）：144-145.

[4]殷更新.53例无痛性心肌梗死的临床特点及治疗体会[J].2011,6（8）:143

[5]张长青，刘平.老年人无痛性急性心肌梗死26例临床分析[J].中国乡村医药杂志，2008，15（3）：16.