全身麻醉的临床探讨

全身麻醉的临床探讨

郭民海

郭民海（黑龙江省绥阳林业局职工医院157212）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0200-02

全身麻醉的主要目标是在提供睡眠、遗忘、无痛和最佳手术状态的同时，尽最大限度地保障患者的安全。全身麻醉的选择主要取决于患者病情、手术方法和麻醉设备。围术期管理包括手术前、手术中和手术后的综合处理。麻醉计划包括麻醉前准备、麻醉诱导、麻醉维持、苏醒、是否回ICU和术后镇痛的多种方法。对术中患者可能出现的生理变化和手术方式改变，麻醉医师需要调整麻醉计划。

1术前准备

当患者接受麻醉前用药时，麻醉医师即承担了责任，生命体征不稳定的高危患者应由一名麻醉医师陪同送进手术室。

1.1对择期手术麻醉前评估通常在手术前一天进行；对日间手术，麻醉前评估可能在术前几分钟到几周进行；对急诊手术，麻醉前评估通常在术前几分钟到几小时进行。在麻醉实施前，麻醉医师要复习患者的现病史、既往病史、手术麻醉史和药物过敏史；生化和辅助检查、会诊记录、患者生命体征和用药情况。必须确保绝对禁食状态(NPO)，择期手术的成人患者禁食固体食物时间应大于6小时，禁水大于4小时；对患儿术前禁食水的时间可适当放宽，如:6～36个月大的患者可以规律进食液态或固体食物到诱导前6小时，清亮液体到诱导前2～3小时。实施麻醉前要获得患者或其委托人的知情同意。施行麻醉者要对患者进行气道评估。

1.2血容量患者可能因长期的禁食、严重的疾病、出血、发热、呕吐、服用利尿药，或者术前肠道准备而引起血容量不足。术前应估计血容量不足的程度，诱导前尽量充分的补液。成人禁食的液体缺乏量可以按照下式进行估计:[60ml/h+(体重-20)?1ml/h]?禁食时间(h)。缺乏的血容量一般在诱导前至少补充一半，其余的在术中补充。

1.3静脉通路外周静脉导管的大小和数量取决于手术方法、预计的失血量和是否需连续静脉给药。如果需要快速的输液或输血，至少需要放置一个14G或16G静脉导管。如果在快速输液的同时需要连续静脉给药，则需要再放置一个静脉导管。如果需要监测中心静脉压并连续给予心血管活性药物，则需要放置中心静脉导管。

2术前用药

(1)焦虑:手术前患者处于高度紧张状态，麻醉医师未进行过访视的患者更是如此。麻醉医师通过术前访视、与患者交流、安慰和关心患者可以缓解这种焦虑。通常不需要给予术前药，但对大手术和术前极度焦虑的患者，手术前一天的晚上和手术当天可以口服苯二氮革类药(例如地西泮、咪哒唑仑)，另外，手术当日可加或不加小剂量阿片类药(例如芬太尼、吗啡)。口服的地西泮在手术前30～60分钟以少量水服下。剂量取决于患者的年龄、病情和预期的出院时间。对老年、危重患者，给予术前药后，应监测生命体征，并准备好复苏设备。

(2)中和胃酸和减少胃内容量的药物:当患者发生误吸的危险性增加时(如患者刚进食、外伤、病态性肥胖、怀孕、有胃部手术史，或者有反流病史)，要使用中和胃酸、减少胃内容量的药物。

2.1监测在麻醉诱导前，连接标准的监测仪，监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度。对老年危重患者、合并有心脑血管疾病患者和大手术患者，在诱导前应置入动脉导管和中心静脉导管连续监测有创动脉压和中心静脉压，诱导后应监测体温。如果有创性监测为手术所需(如患者择期主动脉手术时所使用的中心静脉导管)，则可在诱导后安置。

2.2外伤、心脏、胸部、主动脉、神经系统和颈动脉的手术对患者有很大的危险，需延长严密监测和精心处理的时间，术前应确认ICU病床；急诊手术者应安排好患者的术后病床。

3麻醉诱导

诱导使患者失去意识，同时抑制反射。这时，完全依靠麻醉医师来维持患者的内环境稳定和生命安全。

3.1手术室环境应当温暖和安静，以使正常工作者所有的注意力集中在患者身上。

3.2诱导时体位麻醉诱导时患者通常取仰卧位，四肢以解剖中立位舒适地放于平坦的床面上，将头部稍抬高，安放在枕上固定，处于鼻孔朝天位置。

3.3诱导方法诱导方法的选择取决于患者的年龄、病情、是否进食、是否饱胃、是否是困难气道和患者的意愿。

(1)静脉诱导:诱导前打开氧气，氧气流量大于5L/min，将面罩轻柔地放在患者面部以供氧，随后静脉注入麻醉性镇痛药(芬太尼、舒芬太尼或阿芬太尼等)和静脉麻醉药(丙泊酚、依托咪酯、硫喷妥钠或氯胺酮等)。患者意识消失后，应继续给予静脉麻醉药和(或)吸入麻醉药，同时根据手术需要决定是否给予肌肉松弛药。患者可能持续自主通气或需辅助通气。

(2)吸入诱导:当呼吸道不畅或者为了推迟放置静脉导管(例如儿科患者)，应先采用吸入麻醉药维持自主呼吸。诱导前打开氧气，氧气流量大于2L/min，开启吸入麻醉药(例如氟烷或七氟醚)，从低浓度开始，然后每3～4次呼吸增加0.5%的浓度，直到麻醉深度可满足静脉置管或置入喉罩或气管插管。另一种方法是用高浓度低刺激性的药物(例如氟烷或七氟醚)，可采用单次肺活量吸入诱导来完成。吸入麻醉的分期可参考乙醚麻醉的分期:第一期(遗忘期):从麻醉开始至神志消失。大脑皮层开始抑制。一般不在此期施行手术。第二期(兴奋期):从神志消失至呼吸转为规律。因皮质下中枢释放，患者呈现挣扎、屏气、呕吐、咳嗽、吞咽等兴奋现象，对外界反应增强，不宜进行任何操作。第三期(手术麻醉期):从呼吸规律至呼吸麻痹为止。又分为4级，第1级:从规律的自主呼吸至眼球运动停止。大脑皮层完全抑制，间脑开始抑制。第2级:从眼球运动停止至肋间肌开始麻痹。间脑完全抑制，中脑及脊髓自下而上开始抑制。第3级:从肋间肌开始麻痹至完全麻痹。桥脑开始抑制，脊髓进一步抑制。第4级:从肋间肌完全麻痹至膈肌麻痹。桥脑、脊髓完全抑制，延髓开始抑制。第四期(延髓麻痹期):从膈肌麻痹开始至呼吸、心跳停止。一般手术常维持在第1、2级。在腹腔或盆腔深处操作，为了获得满意的肌肉松弛，可暂时加深至第3级。

(3)肌肉注射氯胺酮和咪哒唑仑，直肠给予美索比妥和口服咪哒唑仑通常适用于小儿的诱导。

3.4气道管理在麻醉诱导期间，患者的气道通畅至关重要。对于已经预计的困难气道患者，采用清醒气管插管最安全。已麻醉的患者可以选择面罩、口咽或鼻咽通气道、普通喉罩、可弯曲喉罩、双管喉罩或者气管内导管(ETT)等气道管理工具来管理气道。气道管理工具的选择取决于患者的情况和手术方式，原则是安全、有效和微创。如计划使用气管插管，则应使用肌松药以便于喉镜置入和气管插管；如计划使用喉罩，肌松药使用取决于外科手术方式；体表和四肢手术，可以不使用肌松药，保留自主呼吸；腹腔内手术则需要使用肌松药。当患者处于误吸危险时，应使用快速诱导。

3.5喉镜置入和插管可能会引起重度交感神经反应，表现为高血压和心动过速，这些反应通过事先给予静脉麻醉药、吸入麻醉药、麻醉性镇痛药、利多卡因或β受体阻滞剂来减弱。

3.6通常在全麻诱导后安置手术体位。把仰卧位的麻醉患者改为半坐位或头高脚低位，可能会引起低血压，因为此时患者缺乏完善的代偿性血流动力反射。给患者安置手术体位时应当按严格的步骤进行，密切监测患者的血压和心率，并密切注意患者的气道和呼吸。麻醉医师应当确保患者的头和四肢受到保护，并且充分地垫好，以防受压而产生的局部缺血和神经损害。患者的颈部和四肢要防止过度伸展和旋转过度。

4讨论

麻醉医师应在术后24～48小时内完成术后访视工作，并且记录在病历上。包括重新回顾病史、检查并且进行围术期处理的经验的讨论。特殊的并发症，例如恶心、咽喉痛、牙齿损伤、神经损伤、眼损伤、肺炎或者精神状态的变化，都应查明。如有需要进一步治疗和会诊，应立即提出。

参考文献

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