88例脑出血患者内科治疗的临床观察

88例脑出血患者内科治疗的临床观察

夏志燕

夏志燕

（云南省会泽县人民医院分院医务科654211）

【关键词】脑出血内科治疗颅内高压

【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）21-0126-02

脑出血是临床常见病，疾病负担大，具有发病率、致残率和病死率高的特点。目前，脑出血的治疗方法主要包括外科手术治疗及内科保守治疗，治疗方法的选择多以神经内、外科医师的临床经验为主，尚缺乏可靠的证据支持，其治疗效果亦存在很大争议。本文选择我院88例脑出血患者给予内科治疗，观察其治疗效果，现报道如下。

1资料和方法

1.11临床资料

选择我院2009年10月～2013年10月脑出血患者88例，其中男48例，女40例。年龄37～86岁，中位年龄65.5岁。以上患者均经颅脑CT确诊。脑叶基底节出血70例，丘脑出血8例，小脑出血6例，脑室出血4例。出血量为10～240ml平均出血量为20.8ml。以上患者中高血压57例。本组患者中，均有不同程度的颅内压升高和(或)脑疝症状。

1.12治疗方法

根据患者具体临床情况给予降低颅内压、控制血压、处理并发症及防治肺病感染等治疗。脑出血血肿扩大发生的时间,不同研究的结果较为一致,高发时间是发病后6h内。脑出血血肿扩大与高血压有关,在诸多影响脑出血血肿扩大的因素中,血压是临床可以调控的因素,对病初急剧升高的血压调控应该成为临床干预的重点,降低血压对防止血肿扩大有重要作用已为一些学者认同[1]。急性脑出血患者高血压的治疗原则:(1)缓慢、平稳降低血压,但不宜过低,且须慎重施行。(2)选用起效快、t?短的降血压药物,若血压下降引起神经症状和体征恶化时,药物的降压作用可快速消失。(3)在可能的情况下推荐口服药物,重新服用发生卒中前所用的有效降压药物。(4)避免舌下含服硝苯地平。(5)选择使用对脑循环影响小的降压药物,如β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类降压药[2]。

降低颅内压：患者入院后立即给予20%甘露醇125ml静脉滴注，每4～6小时给药1次，或者给予呋塞米20mg静脉注射，和甘露醇交替使用。对于危重患者甘露醇的首次剂量可给予500ml适当延长疗程，在应用过程中，要密切监测电解质变化，及时纠正患者的水电解质紊乱情况。控制血压：患者收缩>200mmHg(1mmHg=0.133kPa)，可舌下含服硝苯地平或者卡托普利，让患者血压缓慢下降，根据患者血压下降情况，可给予酚妥拉明5～10mg加入10%葡萄糖注射中静脉滴注。在使用过程中要观察患者血压的变化。并发症处理：对于并发消化道出血的患者可给予甲氰咪胍0.6g加入10%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每天2次，同时给予雷尼替丁0.15g静脉注射，每天2次；应用抗生素防治肺部感染，意识障碍的患者要及时排痰，可每隔2h叩患者背部，促使呼吸道分泌物排出。意识障碍患者吸氧3～5d。定时翻身，防治压疮；及时清洁口腔，防治霉菌感染等。

2结果

本组患者经过积极降低颅内压等治疗后，颅内高压和脑疝等症状均得以控制，并发消化道出血患者出血均停止，并发肺病感染患者其感染均得到纠正。无1例发生明显的水电解质紊乱。本组88例患者中，治愈48例，好转36例，死亡4例，病死率为4.55%。

3讨论

脑出血是严重威胁人民健康和生活质量的疾病。国内外多次前瞻性对照试验均未发现有效、合理的治疗方法。但是，当出血量超过颅内代偿容积后，如不采取治疗措施干预，升高的颅内压使脑血流量下降，缺血缺氧的脑组织发生代谢障碍和水肿，使颅内压进一步升高，患者的情况进行性恶化，多在数天内死亡。对于脑出血的治疗来说，主要有内科治疗和外科治疗。

在脑出血急性期，内科治疗中，抢救脑出血主要包括控制颅内高压、降低血压、处理并发症等[3]。血压升高为颅内压增高时保证脑的供血,特别是脑干供血的一种代谢性保护机制。脑出血急性期临床表现越重。血压升高越明显,则病死率越高。因为血压急剧升高在一定程度上反映原有的脑动脉硬化程度较重和出血后应激性向脑灌注压较高,同时也说明脑出血量较大[4]。出血量大引起脑组织受压堆积,导致脑水肿,形成脑疝。故管理血压应以脱水降颅压为首选。我国指南推荐:首选20%甘露醇(125～250ml快速静滴,1次/6～8h,连用5～7d),亦可酌情选用甘油果糖、呋塞米、白蛋白、高渗盐水等。不建议使用类固醇。降颅压治疗需同步监测颅内压和血压,以维持脑灌注压>70mmHg。应用脱水药时应注意监测尿量、电解质及心肾功能。在本组患者中，64.8%(57/88)患者有高血压，而高血压脑出血的最严重的病理改变就是脑水肿导致的颅内压升高，可导致脑疝形成，危及患者生命。所以，消除脑水肿，降低颅内高压是脑出血急性期治疗的首要任务。在降低颅内高压的治疗中，甘露醇最常用，但其具体应用方法，尚无统一标准。但是在甘露醇的使用过程中，要注意对肾功能的损害情况。在脑出血的急性期，血压升高的主要原因是由于颅内压升高[5]，一般来说，血压≦180mmHg，一般不控制血压，否则会导致患者脑部血流量下降，引起脑水肿，以降低颅内压为主。在本文中患者血压>200mmHg时，给予硝苯地平或者卡托普利降压，必要时给予酚妥拉明，但是在降压过程中，要注意血压的变化，血压不应降的太低，忌用冬眠灵类药物,因为老年患者对这些药物非常敏感。血压可能因此过度下降而致休克。

对于并发症的处理，其中之一是消化道出血的防治，笔者给予甲氰咪胍和雷尼替丁，出血均停止。再者就是应用抗生素防治肺部感染，对于意识障碍的患者要及时排痰，可促使呼吸道分泌物排出。意识障碍患者要防治压疮；及时清洁口腔，防治霉菌感染等。经过积极恰当的内科治疗后，88例患者中，治愈48例，好转36例。

总之，对于脑出血内科治疗，降低颅内高压、控制患者血压、及时处理并发症和防治肺部感染是脑出血内科治疗的主要方法，值得借鉴。

参考文献

[1]陈皆春,姜玉龙,孙德锦.控制血压防止高血压脑出血血肿扩大的研究[J]临床神经病学杂志,2006,5:383-384.

[2]叶钦勇，陈晓春。高血压脑出血治疗中应注意的问题[J]。中国脑血管病杂志，2005，2(12)：570-573.

[3]王为国，徐英.脑出血44例内科治疗体会[J].中国民族民间医药，2009，18(8)：147-148.

[4]詹焱,李志强,马涤辉.脑出血继续出血的临床研究[J].中风与神经疾病杂志,2002,19(6):363-364.

[5]张凡.脑出血内科治疗体会[J].医药论坛杂志，2008，29(18)：88-89.