浅谈引产中的几个特殊问题

浅谈引产中的几个特殊问题

潘艳秋

潘艳秋（大兴安岭地区图强职工医院165301）

【中图分类号】R719.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0198-02

【关键词】引产特殊问题

(一)前次剖宫产术后再次妊娠引产问题

剖宫产后阴道分娩已成为临床常见问题。由于胎心监护的应用、初产臀位、产妇对产钳助产的顾虑以及剖宫产技术和麻醉方法的改进等原因，使得初次剖宫产率逐渐升高，剖宫产后再次妊娠者增多。对子宫下段横切口剖宫产史，本次妊娠头先露，又无绝对剖宫产指征的孕妇再次分娩问题越来越受到关注。Rageth对29046例有剖宫产史的孕妇资料分析发现：17613例孕妇愿意试产，占60.64％，成功率为73.73％，试产组子宫破裂的危险性高于非试产组，试产组中引产者高于自然临产者。虽然，剖宫产后再次妊娠分娩母儿的危险明显增加，但阴道试产是安全的。尤其是考虑到多次剖宫产对将来生殖的长期影响时，VBAC更值得考虑。Emmanuelle(2006年)等的研究也证明多次剖宫产对将来生殖的不利影响。

1有下列情况则不应该试产

(1)前次剖宫产的类型不详。

(2)有子宫破裂史。

(3)绝对的头盆不称。

(4)前置胎盘。

(5)严重近视伴有视网膜剥离，或有妨碍阴道分娩的内科并发症。

(6)胎位异常。

(7)两次剖宫产史且未有过阴道分娩者。

子宫切口不同，再次妊娠母亲和胎儿的风险也不同。Patterson(2002年)等对19年中19726例剖宫产史孕妇资料进行分析，其中下段横切15占98.5％(19422例)，古典式切1：3占1．1％(221例)，倒T形切口占0.4％(83例)。母亲并发症发生率(产褥感染、输血、子宫切除、ICU监护率和死亡)，围生儿并发症发生率(死产、新生儿死亡、新生儿窒息和转ICU)，古典式高于横切口；产褥感染、输血、新生儿窒息和转ICU等发生率，T形切口高于横切口，他们认为古典式剖宫产母儿并发症的危险高于T形切口和下段横切口。因此，子宫下段横切口剖宫产史的孕妇能否阴道分娩可参考ACOG(2004年)剖宫产后再次妊娠阴道分娩的指南，即：一次子宫下段横切l：3剖宫产者都适合VBAC，应该进行咨询；骨盆合适；没有其他的子宫瘢痕或子宫破裂史；有监测产程或急诊行剖宫产的条件；具备急诊行剖宫产的麻醉医生和有关人员；VBAC时也可使用硬膜外麻醉镇痛。对一次子宫下段横切口史，本次妊娠无剖宫产指征，符合阴道分娩条件又自然临产者，选择阴道分娩已为临床医生及产妇所接受。很多研究也证实只要选择合理，剖宫产后阴道分娩是安全的，尤其是自然临产者，并发症少见。Wen(2004年)等对l988～2000年加拿大308755名前次剖宫产妇女进行回顾性研究，分试产组和选择性剖宫产组，比较两组孕产妇母亲死亡率、子宫破裂发生率和其他严重的母亲并发症率，结果试产组子宫破裂的危险性增加(0.65％：0．25％)，并与医院的大小有关，年分娩数小于500的医院更易发生，而剖宫产组母亲死亡的危险增加。

2．剖宫产后再次妊娠阴道分娩处理的注意事项

(1)充分了解孕妇产科病史，如前次剖宫产的类型、指征、切口恢复情况，以及距离此次妊娠间隔的时间，超过2年者，危险性减低。

(2)本次妊娠孕周，超过40周者，VBAC成功率下降。Coassolo(2005年)比较了预产期前后阴道试产的安全性和失败率，共有11587名产妇。结果发现超过预产期者阴道试产失败率高。

(3)估计胎儿体重，巨大胎儿会增加VBAC的危险性。

(4)孕妇是否肥胖，如果孕妇肥胖也会降低VBAC的成功率。

(5)有无VBAC的禁忌证，如有禁忌证则再次剖宫产，如无禁忌证则可考虑VBAC。

(6)与孕妇探讨VBAC的利弊，孕妇愿意试产则按产科常规处理，产程中加强监测。产程进展顺利者阴道分娩，出现并发症经处理改善者适合阴道分娩者则阴道分娩，不顺利者则再次剖宫产。如孕妇不愿意VBAC，则再次剖宫产。

3．小结

(1)全面评价产妇的情况。

(2)充分告知产妇该项选择的利弊。

(3)结合医院条件选择合适的方式。

(二)胎膜早破采用何种方法引产

胎膜早破分为早产性胎膜早破和足月胎膜早破。根据破膜时孕周的不同，处理方法也不同。恰当的处理，可以减少母亲和胎儿感染的机会，减少母儿并发症。早产性胎膜早破的处理措施包括：卧床休息、应用抗生素和宫缩抑制剂、糖皮质激素促胎肺成熟、母儿监护以及终止妊娠等。对无并发症的早产性胎膜早破，何时终止，采用何种方法，应考虑母亲、胎儿以及新生儿的结局。国外研究多数支持无并发症的早产性胎膜早破孕32～34周分娩。Mercer(2003年)等分析表明孕34～36周胎膜早破延长孕周会增加羊膜腔感染的危险，而且不能减少新生儿并发症，认为34～36周胎膜早破者终止妊娠是合适的，对孕32～33周胎膜早破者，如有证据提示胎儿肺已成熟，也建议终止妊娠，如无法确定胎肺是否成熟，应严密监测胎儿、应用抗生素治疗、糖皮质激素促肺成熟。终止妊娠的方法：无剖宫产指征者，常采用小剂量缩宫素静脉滴注引产。但有研究表明对34周后使用米索前列醇(25μg或50μg)阴道放置促宫颈成熟和引产是有效的(Frohn2002年)。国内多数学者也认为对32周以上，35周以下的胎膜早破者，如无迫切需要立即终止妊娠者，应给予促胎肺成熟后再终止妊娠，除非有证据表明胎肺已成熟。28周以上、32周以下无并发症的胎膜早破，应结合当地条件，必要时可转运到条件良好的医院处理。对足月胎膜早破者有三种处理方法：①立即应用缩宫素引产；②等待24小时或更长时间让其自然临产(此种方法已不再使用)；③等待8～12小时，如不能自然临产，再进行引产。SeinceN(2001年)将713例足月胎膜早破者分成三组：6小时组、12小时组和24小时组，分别观察产科、新生儿和母亲的结局，6小时组剖宫产率最高，12小时组比24小时组低，但两组无统计学差异，认为足月胎膜早破等待12小时较合适。宫颈条件成熟者采用小剂量缩宫素滴注引产，不成熟者，可用前列腺素制剂促宫颈成熟。由于PGE2存在价格较贵、需要冷藏等不足，多数学者采用米索前列醇。由于胎膜早破阴道放置种种不便，故主张口服给药。

胎膜早破引产小结：

1．根据胎膜早破的孕周决定是否需要积极处理。

2．引产方法的选择常用缩宫素。

(三)孕晚期胎死宫内引产方法

胎死宫内是产科常见的问题之一，可以导致孕妇精神和心理压力增大，以及感染和凝血功能障碍等并发症，所以，一旦确诊胎儿死亡，应尽快终止妊娠。虽然有些胎死宫内的孕妇在几周内可以自然临产，但多数人需要引产。最常使用的引产方法是缩宫素静脉滴注，用法和剂量同前。对于妊娠不足月，或宫颈条件不成熟者，缩宫素往往无效。现已证实前列腺素制剂能有效地用于28周后死胎的引产，前面提到的足月妊娠促宫颈成熟的地诺前列酮也可用于死胎的引产，但因其价格较贵，难以被接受。自从发现米索前列醇能促进子宫收缩和宫颈成熟以来，有研究证明米索前列醇也是一种用于安全引产的药物，效果与PGE2相似，但其价格远低于PGE2，从效益价格比看，米索前列醇更合适于死胎的引产，但其用药剂量要比足月促宫颈成熟者大。Chittacharoen等(2003年)将80例16～41周胎死宫内者，随机分为两组，一组口服米索前列醇，1次400μg，4小时1次。另一组采用阴道后穹隆放置，1次200μg，12小时1次，结果所有妊娠妇女48小时内均已分娩。但是，使用米索前列醇引产需要注意其副作用：如宫缩过强导致子宫破裂、胃肠道反应(恶心、呕吐、腹泻)、心血管及神经系统反应(头痛、眼花、心动过速、发热)等，可予以对症处理。前次剖宫产或子宫有瘢痕者禁用米索前列醇引产；孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者也要禁用；经产妇分娩次数≥3次者慎用。

此外，对无药物过敏和肝肾功能不全者，还可使用依沙吖啶100mg，羊膜腔内注射的方法引产，效果也较好，该方法国内常用。

胎死宫内引产方法小结：

1．根据孕妇情况和宫颈条件慎重选择引产方法。

2．依沙吖啶因其价格便宜、安全，国内使用较多。

3．死胎引产一般不用地诺前列酮。

4．宫颈成熟者可单纯使用小剂量缩宫素静脉滴注。

5．死胎引产者也要严密观察宫缩及产妇的一般情况，注意药物的副作用。

参考文献

[1]薄其芳.四种促宫颈成熟方法效果评价及其在计划分娩中的作用[J];社区医学杂志;2009年13期.

[2]孙娜.普贝生与缩宫素用于足月妊娠计划分娩效果的比较[J];齐齐哈尔医学院学报;2009年21期.

[3]范伟荣.普贝生用于足月妊娠计划分娩的效果观察[J];中国妇幼保健;2009年16期.