复杂Pihon骨折的新三柱内固定

复杂Pihon骨折的新三柱内固定

彭明铭

彭明铭（湖北省十堰市中医医院骨外科湖北十堰442000）

【摘要】目的探讨一种既符合生物力学，又能职简驭繁的复杂Pihon骨折手术内固定方式。方法全组病例全部采用“新三柱”理念进行结构重建、固定。结果33例患者均获8～48个月随访，平均10个月，踝关节功能按Mazur标准[1]，优19例，良12例，可2例，无骨不连、关节僵凝、失稳以及关节感染等并发症。结论在新的“三柱”重建理论指导下，进行胫腓骨远端，踝关节结构重建，既能在解剖结构上，又能在踝关节生物力学上获得良好效果，对踝关节的早期功能锻炼以及其后的积极康复都有积极意义。

【关键词】Pihon骨折内固定踝关节

【中图分类号】R687【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）21-0314-02

Pihon骨折由高能量轴向暴力造成胫骨远端骨折，并发症多，病废率高，是最富挑战的骨科难题之一，临床治疗，争议颇多。我们以几何和力学重建为目的，把在新三柱重建理论指导下，手术治疗33例诊者，疗效满意，报道如下：

1临床资料

1.1一般资料

本组病例共33人（33足），其中男24例，女9例；车祸伤21例，坠击伤12例；开放性损伤8例，闭合性损伤25例。从受伤到本院就诊时间0.5小时～1周，手术时间：伤后1～2周。按照Ruedi-Allgower分型，均属Ⅲ型，且均有不同程度胫骨远端后侧骨折移位。

1.2手术方法

所有病例都在条件准备成熟后安排手术，所有病例手术时间均在伤后1～2周，所有开放骨折均经初期急诊处理，转化为闭合骨折。手术采用后外，前内双切口入路，首先通过后外侧入路，显露腓骨下段骨折及下胫腓联合、胫骨下段后侧（不仅仅是后踝），清理骨折端适当复位，再通过前内侧切口，显露胫骨下端前侧及内踝部骨折，清理和试复位。然后首先复位并钉板固定腓骨骨折（重建外侧柱），再进而内外相参，前后相参，远近相参复位胫骨下端临时固定。植骨填充骨缺损区，检查关节面及胫骨远端高度，复位满意。采用胫骨远端前侧或内侧钉板固定胫骨远端重建胫骨前内侧柱。然后再根据骨折情况采用不同方式（或钉板或空心钉）从后侧固定胫骨远端后侧（不仅仅是后踝），重建胫骨远端后侧柱。修复下胫腓联合后侧韧带，检查下胫腓联合稳定性，必要时经腓骨及胫骨下端外侧皮质行镙钉加强固定，强外侧柱外重建。术后常规橡皮片引流，抗炎消肿，改善循环治疗。术后第二天视情况逐步开始功能锻炼，术后三周开始积极踝关节功能锻炼，术后1-2个月拍片复查，了解骨折愈合情况。

2治疗结果

本组33例患者，伤口均获Ⅰ期愈合，无一例感染及皮肤坏死、骨外露；术后拍片示胫、腓骨下段骨折均获满意复位，下胫腓联合关系正常。术后随访，所有病例均在3-5个月以内骨性愈合，无内固定失效及再移位、骨折复位丢失等。关节功能康复按Mazur标准，优19例，良12例，可2例。术后及功能锻炼初期，大多数患者会有踝部及足部肿胀，踝关节活动受限。但经积极正确功能锻炼，关节功能均能有较快明显改善。

3讨论

Pihon骨折是波及负重关节面的胫骨远端1/3骨折，常合并腓骨骨折，此类骨折一直是骨折治疗中的难点，这种不稳定性骨折，必须依靠手术恢复胫骨的负重力线，并尽量达到坚强稳定的固定。

之前谢鸣等指出了胫骨远端三柱概念，把胫骨远端分为前内、前外、后侧三柱，并以之指导手术治疗，但其对踝关节整体结构的重建考虑不足，我们把胫腓下端结构依其解剖特点和重建后生物力学的稳定性把“三柱”作了重新划分，包括外侧柱，前内侧柱，后侧柱，其中腓骨下段，下腓骨联合，包括下胫腓联合前后韧带胫骨附着部都纳入外侧柱，内踝、前踝及其上区结构纳入前内侧柱，后踝及其上区为后侧柱，术中通过“三柱”有效，交叉的固定，是胫腓下端形成了一个稳定的立体框架式结构，其几何力学方式均能达到最佳稳定状态，有利于骨与软组织修复，更有利于早期积极功能锻炼。

在内固定方式方面，王建生等认为多柱钢板的夹持固定对于粉碎性骨折能起到立体交叉，分层次的固定，起到内夹板作用，从而增加骨折端的稳定性。林元斌等以生物力学方面进行了研究，对比胫骨远端内侧钢板、外侧钢板及双钢板固定三种内固定方式，双钢板内固定是最牢固的，同时在加载后骨折周围的应力分布最接近正常，能保证骨折愈合的最终形式进行。实际上也就证明了对单纯的胫骨远端粉碎骨折，双柱固定优于单柱固定。对于同时伴有腓骨骨折、下胫腓关节分离的复杂Pilon骨折，三柱重建，其力学效果肯定是最佳的。

下胫腓联合韧带特别是后侧韧带的修复，是重建外侧柱的一个重要部分，手术中注意保护该韧带及其附着部，既可以作为复位参考，又可以增加下胫腓联合稳定，进而稳定踝关节。

参考文献

[1]谢鸣，方真华，张松等.胫后侧入路支撑钢板固定治疗胫骨远端Ⅲ型后柱骨折[J].中华创伤骨科杂志，2009,11:1031-1034.

[2]王建生，苏立新，霍永鑫等.多钢板延期内固定治疗C3型Pilon骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011,26（7）：644-645.