右心感染性心内膜炎38例临床分析

右心感染性心内膜炎38例临床分析

黄守莲

（四川省宜宾市第二人民医院心内科四川宜宾644000）

【摘要】目的：回顾性分析38例右心感染性心内膜炎（RSIE）的临床特征，提高对该病的认识水平。方法：对2005年1月至2015年12月泸州医学院附属医院，宜宾市第一人民医院及宜宾市第二人民医院38例右心感染性心内膜炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本组38例RSIE，占同期住院感染性心内膜炎总数的13.3%，有基础心脏病史9例（23.68%），先天性心脏病5例，有心脏手术史8例，有静脉吸毒史4例（10.5%）最常见临床表现是发热（86.84%），肺损害表现占84.2%。超声心动图右心赘生物阳性率为100%，三尖瓣35例（92.11%）比例最高。血培养阳性率偏低（47.37%，18/38），金黄色葡萄球菌是最常见致病菌（9/18）。平均住院天数20.72±15.45天，8例行外科手术治疗，好转29例（76.32%），自动出院6例（15.79%），死亡3例。结论：本组患者基础病因以先天性心脏病占很大比例，临床表现以发热及肺损害症状突出，金黄色葡萄球菌是RSIE最常见的致病菌，超声心动图对诊断具有重要价值，本病预后良好。

【关键词】右心感染性心内膜炎；肺损害；金黄色葡萄球菌

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）04-0282-03

感染性心内膜炎是指致病微生物所造成瓣膜等结构的炎症病变，按心脏受累部位可分为左心感染性心内膜炎和右心感染性心内膜炎。

右心感染性心内膜炎发病率较低，近年来，其发病率有所增加，主要与心脏起搏器和植入性除颤仪的使用增加，静脉药瘾者的增多及长时间静脉置管等治疗手段等因素有关。单纯累及右心系统的IE药物治疗效果优于左心感染性心内膜炎，需要手术治疗的比例也相对较低。本研究对2005年1月至2015年12月泸州医学院附属医院，宜宾市第一人民医院及宜宾市第二人民医院诊断明确且临床资料较完整的右心感染性心内膜炎38例患者进行回顾性分析，旨在加强对RSIE的临床认识。

1.材料与方法

1.1选择2005年1月至2015年12月泸州医学院附属医院，宜宾市第一人民医院及宜宾市第二人民医院诊断明确的38例右心感染性心内膜炎患者作为研究对象，38例患者中，男性20例，女性18例，年龄13～75岁，平均年龄34.6±17.13岁，其中＜50岁30例，占78.95%，≥50岁8例，占21.05%。

1.2右心感染性心内膜炎诊断依据

参照欧洲心脏病学会公布的2009版《感染性心内膜炎预防、诊断和治疗指南》，主要标准：1）超声心动图证实右房室瓣和（或）肺动脉瓣有赘生物，2）发热和感染征象，次要标准：1）血培养阳性，2）肺栓塞表现，3）短期内右房室瓣或肺动脉瓣区出现杂音，4）缺乏全身栓塞证据。具备2项主要标准或具备1项主要标准加3项次要标准可诊断右心感染性心内膜炎。

1.3研究方法

对38例右心感染性心内膜炎患者病例进行回顾性分析，总结归纳基础心脏病史及心脏病手术史，临床表现，血培养，超声心动图，治疗方法及转归情况等方面的特点。

1.4统计学分析

计量资料比较采用t检验，组间计数资料比较采用χ2检验，所有数据均利用SPSS19.0软件进行统计学处理，当P＜0.05时，认为数据差异有统计学意义。

2.结果

2.1一般资料

38例患者中男性20例，女性18例，男女比例为1.11:1，年龄13～75岁，平均年龄34.6±17.13岁，其中10～20岁9例（23.68%），20～30岁7例（18.42%），30～40岁11例（28.95%），40～50岁3例（7.89%），50～60岁5例（13.16%），60～70岁2例（5.26%），70～80岁1例（2.63%），其中＜50岁30例，占78.95%，≥50岁8例，占21.05%。

2.2基础心脏病史及手术史

38例患者中有基础心脏病史9例（23.68%），先天性心脏病5例，风湿性心脏病2例，老年性瓣膜病2例，有静脉吸毒史4例（10.5%）。先天性心脏病包括室间隔缺损2例，动脉导管未闭2例，房间隔缺损1例，风湿性心脏病2例，均为二尖瓣狭窄。38例患者中，有心脏手术史8例，室间隔缺损封堵术后2例，三尖瓣赘生物切除术后2例，二尖瓣置换术后2例，动脉导管未闭术后1例，房间隔缺损封堵术后1例。

2.3临床表现

发热是最常见的临床表现，发热33例（86.84%），贫血15例（39.47%），脾大4例（10.53%），心脏杂音16例（42.11%），呼吸困难18例（47.37%），咳嗽20例（52.63%），胸痛6例（15.79%），胸水5例（13.16%），肺栓塞3例（7.89%），咯血4例（10.53%），中风偏瘫2例（5.26%），双下肢水肿3例（7.89%），肝衰3例（7.89%），肾衰2例（5.26%）。

2.4超声心动图

所有患者均行经胸超声心动图检查，发现右心赘生物100%，其中三尖瓣35例（92.11%），所占比例最高，肺动脉瓣1例，左肺动脉干1例，右房内赘生物1例，其中合并左心瓣膜赘生物13例，分别为赘生物累及三尖瓣及二尖瓣5例，三尖瓣合并主动脉瓣8例。超声心动图还发现瓣膜损害，其中三尖瓣脱垂3例，瓣膜返流14例，并发现心包积液5例，心脏扩大12例，其中8例患者行手术治疗，术中所见部位赘生物均与超声心动图一致。

2.5血培养

38例患者均进行1次或多次血培养，其中18例（47.37%）阳性，其中金黄色葡萄球菌9例（23.68%），溶血性葡萄球菌2例（5.26%），木糖葡萄球菌2例（5.26%），草绿色链球菌2例（5.26%），牛链球菌1例（2.63%），肺炎链球菌1例（2.63%），热带念珠菌1例（2.63%），18例血培养阳性细菌中葡萄球菌属13例（34.21%）。

2.6治疗

38例患者入院当日抽取血培养后立即予以抗生素治疗，均是静脉用药，抗菌药物主要有青霉素类，头孢菌素类，喹诺酮类，大环内酯类，氨基糖甙类，还有抗真菌类。根据血培养药敏试验结果选择敏感抗菌药物，对未分离到病原菌的患者采取经验性用药，疗程1～2月，其中8例予以外科手术治疗。

2.7住院天数及转归

本组患者最长住院59天，最短2天，平均20.72±15.45天，本组葡萄球菌IE住院天数25.67±12.27天，与非葡萄球菌住院天数29.67±24.57天比较，二者无统计学差异。其中8例予以外科手术治疗，好转29例（76.32%），自动出院6例（15.79%），死亡3例，其中1例为热带念珠菌感染合并严重心衰，1例死于感染性休克，1例为75岁老年男性合并多器官功能衰竭。

3.讨论

RSIE较为少见，国外报道仅占该病总数的5%～10%，国内报道占同期IE11%-28%，本组RSIE占同期IE（286例）13.3%。与左心相比，RSIE少见可能与以下因素有关：（1）风湿热及先天性心脏病多累及左心系统，（2）右心压力相对较低，内膜损伤及微生物定植机会较少，（3）右心系统血含氧量低，常见微生物不易繁殖等。RSIE最常见的危险因素为先天性心脏病，医院相关感染（起搏器电极植入、中心静脉置管、慢性透析），静脉吸毒，免疫缺陷病和结肠疾病等。在西方国家约60%～80%RSIE患者有静脉吸毒史，且赘生物最常累及三尖瓣。吸毒者主要为青年男性，其中大多数文化层次较低，注射用具和注射途径消毒不严格或根本不消毒，可导致细菌直接进入血液，无疑是感染的根本原因。Reisberg认为由于吸毒者反复注射毒品，毒品中的颗粒物质不断攻击心内膜造成损伤而诱发IE。本研究先天性心脏病是最常见的基础病因。由于异常血流通道的存在，先心病患者血流易形成湍流，且左向右分流的血流直接冲击右侧心内膜造成损伤，从而诱发RSIE。

发热是RSIE最常见的临床表现，本研究发热33例（86.84%）。RSIE临床表现除败血症的畏寒、发热外，以肺部症状突出，可出现咳嗽、咳痰，可有咯血，胸痛或呼吸困难。由于右心压力较低，血流速度缓慢，赘生物较大而松脆，容易脱落，经肺时不易由肺滤过，因此容易引起肺炎或肺动脉栓塞。细菌性肺栓塞是RSIE最重要的临床并发症，且常被误认为原发性感染，胸片及CT主要表现为炎症浸润、坏死，多发脓肿及胸腔积液等。临床工作中，当遇到患者发热伴肺部感染并有IE易患因素时，应考虑到RSIE并发肺栓塞可能。因右心为低压腔，RSIE很少出现瓣膜穿孔或腱索断裂，多数患者循环系统症状不明显，只有当三尖瓣或肺动脉瓣出现中-重度反流导致右心功能不全时，可出现相应的症状。

本研究血培养阳性率为47.37%，血培养阳性率偏低的主要原因是血培养采集前应用过抗生素，还有常规血培养技术难以发现的特殊致病菌，如HANCEK组微生物、Batonella氏菌属、军团菌属及除白色念珠菌外的某些真菌。RSIE主要致病菌为革兰氏阳性葡萄球菌，葡萄球菌感染的发生率是链球菌感染的3倍，这与左心感染性心内膜炎有所不同。本研究中，血培养阳性细菌中革兰氏阳性葡萄球菌感染比例最高，金黄色葡萄球菌是本组RSIE最常见的致病菌。金黄色葡萄球菌致病性和侵袭性强，可产生各种外毒素，对抗菌药物广泛耐药，是IE早期死亡及致残的独立危险因素，预示预后不良。

超声心动图能提供赘生物的附着部位、大小、数量、形态，能测定心功能状态和心腔大小是否正常。对临床表现明显或不明显的IE患者及时行超声心动图检查，可发现是否有赘生物，为医生的诊断和治疗提供依据。由于抗生素的广泛应用及细菌培养技术的限制，我国IE血培养阳性率仅为40%～60%，IE诊断主要依靠超声心动图及临床特点。国外文献报道，三尖瓣是RSIE最常见的受累部位。本研究所有患者均行经胸超声心动图检查，均发现右心赘生物100%，其中三尖瓣35例（92.11%），所占比例最高。

右心系统对瓣膜反流和栓塞的耐受性相对较高，因此单纯累及右心系统的心内膜炎，如若不合并先天性心内畸形，即使引起血流动力学紊乱，多数患者容易耐受，与左心感染性心内膜炎相比，大多数患者经早期、大量、足疗程的有效抗生素治疗后预后良好。仅有少数RSIE患者需要外科手术治疗，主要为内科不能有效控制感染或反复发生肺动脉栓塞及中大量的三尖瓣反流或内科治疗不能控制的右心衰竭。感染性心内膜炎的手术原则为彻底清除感染组织，矫正心脏畸形，修复或置换瓣膜，恢复瓣膜功能。本研究3例死亡，死亡原因主要为热带念珠菌感染合并严重心衰，感染性休克，多器官功能衰竭。我们发现RSIE的预后与基础心脏病、早期诊断、有效的抗生素治疗、并发症密切相关，部分患者因经济拮据而放弃治疗也是影响预后的一个重要因素，本组患者自动出院患者高达6例（15.79%）。

通过以上分析，我们可以初步了解RSIE的某些特征，但由于本文所选的38例患者数量有限，且本组患者均为四川宜宾及泸州地区患者，存在着较大的局限性，进一步研究还需较大样本的报道。

【参考文献】

[1]HabibG,HornB,TornosP,etal.Guidelinesontheprevention,diagnosis,andtreatmentofinfectiveendcarditis(newversion2009):theTaskForceontheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)[J],EurHeartJ,2009,30(19):2369-2413.

[2]王鹏，卢静海，王贺玲等.感染性心内膜炎368例临床分析[J].中华心血管病杂志，2014,42（2）：140-144.

[3]陈勇，刘双，谢江，右心感染性心内膜炎致脓毒性肺栓塞33例的临床特点与治疗[J].中国感染与化疗杂志，2013,13（2）:100-105

[4]GunalpM,GurlerS,PolatO,etal.Septicpulmonaryembolismassociatedwithrenalbascess:acasereport[J].JEmergMed,2012,42(3):e51-e53.

[5]RomanoL,SpanuT,CalistaF,etal.TsukamurellatyrosinosolvesandRhiaobiumradiobactersepsispresentingwithsepticpulmonaryemboli[J].ClinMicrobiolInfect,2011,17(7):1049-1052.

[6]LefortA,ChartierL,SendidB,etal.Diagnosis,managementandoutcomeofCandidaendocarditis[J].ClinMicrobiolInfect,2012,18(4):e99-e109.

[7]刘光荣，张超纪，刘剑州，马国涛，苗齐，单纯累及右心系统的感染性心内膜炎的外科治疗[J].中国心血管病研究，2014,12（4）:316-319.

[8]AkinosoglouK,ApostolakisE,KoutsogiannisN,etal.Right-sidedinfectiveendocarditis:surgicalmanagement.EurJCardiothoracSrug,2012,42:470-479.

[9]MulpuruSK,PretoriusVG,Birgersdotter-GreenUM.Deviceinfections:managementindicationsforleadextraction.Circulation,2013,128:1031-1038.

[10]王鹏，谭慧琼，熊长明，赵红，单纯右心感染性心内膜炎18例临床分析[J].中华心血管病杂志，2010,38（4）：342-345.

[11]DengH,MaY,ZhaiH,etal.Surgicalvalverepairofisolatedpulmonaryvalveendocarditis.InteractCardiovascThoracSurg,2013,16:384-386.