简述肺栓塞治疗

简述肺栓塞治疗

杨海燕刘海成

杨海燕刘海成（内蒙古包头市中心医院心内科014040）

【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0125-02

肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。迄今，肺栓塞的准确发病率仍然不清。美国每年估计约有65万～70万新发患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。每年约有25万患者住院，5万人死亡，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死[1]。本文就急性PE治疗方法进行阐述。

1.急性肺栓塞（APTE）需根据病情严重程度制定相应的治疗方案。

急性肺栓塞危险分层的常用指标

急性肺栓塞危险度分层

基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略。

急性肺栓塞

↓

危险度分层

↙↘

低危高危

↓↓

抗凝治疗溶栓治疗或肺动脉血栓摘除术+抗凝治疗

2.一般治疗：密切监测患者的生命体征，使患者安静、保暖、吸氧；为镇静、止痛，必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因。保持大便通畅，避免用力。并应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。

3.呼吸循环支持治疗：对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。

对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予多巴胺或多巴酚丁胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。

4.抗凝治疗：高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗。

(1)普通肝素：首先给予负荷剂量2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。

(2)低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率<30ml/min)，因为普通肝素不经肾脏排泄。对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。

(3)华法林：病人需要长期抗凝应首选华法林。初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。部分病例的危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月；APTE合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝；特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的APTE需长期抗凝；若为复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝；肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月，部分病例也需长期抗凝治疗。

5.肺动脉血栓摘除术：适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者[2]。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。

6.腔静脉滤器：可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，因此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。植入永久型滤器后能减少肺栓塞的发生，但并发症发生率较高。早期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为10%；晚期DVT发生率约20%。40%的患者出现栓塞后综合征，5年闭塞率约22%，9年闭塞率约33%[3,4]。

7.溶栓治疗

7.1常用溶栓药物及用法

(1）尿激酶：其方案是UK20000IU/kg/2h静脉滴注，建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为:UK20000IU/kg/2h静脉滴注。

(2）rt-PA：目前统计大多数医院采用的方案是可在第一小时内泵入50mg观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50mg。

(3）重组链激酶：目前无严格设计的溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料，使用方法同尿激酶。

7.2溶栓时间窗

肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于有症状的APTE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。

7.3溶栓治疗过程中注意事项

(1)溶栓治疗结束后，应每2～4h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或<80秒)时，开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。

(2)溶栓结束后24h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。

(3)使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在3～5d以上，直到国际标准化比值(INR)达2.0～3.0即可停用肝素。对INR延长患者，必要时可应用维生素K予以纠正。危急的人体INR延长患者，重组Ⅶa因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。

8.疗效评价标准

(1)治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。

(2)显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小75%。

(3)好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50%。

(4)无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。

(5)恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。

(6)死亡。

9.小结

急性肺栓塞目前已得到临床医师的高度重视，早期诊断率不断提高，越来越多患者得到及时治疗，早期死亡率有明显下降趋势。但仍有相当多临床医师尤其是基层医院医师对急性肺栓塞的诊断意识较薄弱，更缺乏急性大块肺栓塞溶栓抢救经验。本文简单分析了肺栓塞治疗。归纳了肺梗塞常见治疗手段供广大医务工作者借鉴。

参考文献

[1]程显声.进一步提高肺动脉栓塞诊断与处理水平.中华结核和呼吸杂志,2000,23:517-518.

[2]HsiehPC,WangSS,KoWJ,etal.Successfulresuscitationofacutemassivepulmonaryembolismwithextracorporealmembraneoxygenationandopenembolectomy.AnnThoracSurg,2001,72:266–267.

[3]HannCL,StreiffMB.Theroleofvenacavalfiltersinthemanagementofvenousthromboembolism.BloodRev,2005,19:179–202.

[4]PREPICstudygroup.Eight-yearfollow-upofpatientswithpermanentvenacavafiltersinthepreventionofpulmonaryembolism:thePREPIC(PreventionduRisqued’EmboliePulmonaireparInterruptionCave)randomizedstudy.Circulation,2005,112:416–422.