在护理记录书写中脑出血患者存在的问题和对策

在护理记录书写中脑出血患者存在的问题和对策

于彩莲

于彩莲(辽宁省朝阳市中心医院神经内科122000)

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）03-0341-02

【摘要】探讨在护理记录书写中脑出血患者存在问题和对策，规范脑出血病人护理记录内容，不但提高了护士理论水平和业务能力，也提高了病人生命质量，对脑出血病人的护理已形成了完整的护理体系

【关键词】护理记录脑出血问题对策

脑出血、脑梗塞是神经系统常见病和多发病，是目前人类疾病死亡三大原因之一，50%—70%存活者遗留瘫痪、失语等残疾，给社会、家庭带来沉重负担[1]，提高脑卒中的治疗护理水平势在必行。自1997年以来，依据《病历书写基本规范（试行）》和《辽宁省医疗护理文书书写规范》的要求，我科经过归纳、整理、分析，找出脑出血病人护理纪录中存在的问题，探讨并采取相应对策，规范脑出血病人护理记录内容，不但提高了护士理论水平和业务能力，也提高了病人生命质量，取得了满意效果，现总结如下：

存在的问题

1新入院的脑出血病人首次护理记录存在的问题

1.1入院时病情状况、神经科阳性体征描述不准确。如“病人神志不清、恶心呕吐、伴有抽搐2天加重1天”。应该描述为；用平车推病人入病房，神志不清，双侧瞳孔等大正圆，D=3.5mm，对光反应弱，恶心呈喷射状态呕吐，呕吐咖啡样胃内容物，伴有抽搐2天加重1天。病人抽搐时四肢呈强直状态，二便失禁，约半分钟自行缓解。护理记录体现了病人脑损伤的严重程度。

1.2对新入院病人查体不严格，记录不准确。主班护士在接新病人时没能仔细检查病人周身皮肤情况，造成记录不真实。如病人在家昏迷2天，二便失禁，肩胛部已形成Ⅱ°压疮2×1cm，没能及时发现并记录。我科现在规定：值班护士与家属共同检查病人周身皮肤、粘膜，查看是否有压疮、皮疹、淤斑、血肿、烫伤、划痕、口腔溃疡等。对皮肤粘膜有问题的，要详细描述皮肤情况，并告知家属，在住院期间给予有效护理。充分体现了护理记录书写客观、真实、准确、及时、完整。在减少医患纠纷同时，也为处理医疗纠纷提供法律依据。

2脑出血病人急性期护理记录存在问题

2.1对皮肤完整情况记录不准确。如病人入院第3天，“定时翻身扣背，皮肤完整，肩胛部压疮已给相应护理并明显好转”。肩胛部已出现压疮就不能描写皮肤完整。

2.2对病情变化处置的时间与医疗记录不一致。如主班护士发现病人突然发生脑疝，立即报告医生，协助抢救后没能与医疗记录时间一致的完成护理记录，5分钟之差也会给医患纠纷埋下隐患。

2.3字迹涂改、潦草、描、刮。不但卷面不整洁也混淆了护理计划的实施。如描写病变部位“左”“右”，经涂、描后字迹难辩。

3恢复期护理记录存在问题

脑出血病人康复计划及病情进展记录不详细。如训练颊肌、喉部内收肌运动，促进吞咽功能，是一个循序渐进的过程。“10am指导病人做鼓腮、吹气动作。”不能详细记录每次病人最多能做几个鼓腮、吹气动作和持续的时间。不能从护理记录中体现出病人的康复训练是否有效。

整改对策

1加强法制教育，增强法制观念。从脑出血病人护理记录中存在问题可以看出，护理人员法制观念不强，对书写质量不够重视。因此我科每周五下午利用2个小时，认真学习《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》，增强护理工作人员责任心，提高了自我保护意识和对书写护理记录质量重要性的认识。

2加强“三基三严”训练，不断提高理论、写作水平。“三基三严”训练贯穿医院护理工作始终，我科做到人人达标，将考试成绩与当月奖金挂钩，并作为评先选优的标准之一，消除重干轻写的思想。

3规范脑出血病人护理纪录书写具体内容。按照《辽宁省医疗护理文书书写规范》，针对神经系统常见病的发病特点制定了统一的脑出血病人护理记录内容要求，如对脑出血病人的大便护理措施，应每天详细记录病人进膳食纤维量、水果量、缓泻剂量，观察病人排便是否通畅，如措施无效随时调整饮食计划。

综上所述，护理病历是护士通过对病情观察、实施治疗、护理活动等获得服务对象的有关资料，经过归纳、整理分析形成的护理过程的记录[2]。我院神经科通过规范护理纪录的书写内容，增强了自我保护意识，提高了护理质量，促进病人早日康复。

参考文献

[1]王维治主编.神经病学.第五版.人民出版社.2004，6.

[2]刘爱民主编.医院管理学病案管理分册.北京.人民卫生出版社.2003.185—193.