浅谈胰岛素的应用

浅谈胰岛素的应用

靳军

靳军(辽宁省铁岭县第一医院112000)

【中图分类号】R977.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）32-0059-02

【关键词】糖尿病胰岛素

胰岛素就像一把为葡萄糖打开进入细胞大门的钥匙，使葡萄糖为我们的肌肉和脂肪组织提供能量。正常人每日胰岛素分泌为24-48U，其中24U为基础值，进食后胰岛素水平明显升高，历时2-3小时。当胰腺切除后，每日胰岛素所需要40-50U。影响胰岛素作用的因素很多，如个体对外源性胰岛素敏感性不同，故其胰岛素用量因人而异，胰岛素剂量必须个体化。

胰岛素治疗适应症：1，T1DM2，DKA,高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高糖3，各种严重的糖尿病急性或慢性并发症4，手术，妊娠和分娩5，T2DMβ细胞功能明显减退者6，某些特殊类型糖尿病。

1型糖尿病胰岛素治疗：初用剂量的估用按体重计算，体重在标准体重的20％以内，血糖较高，病情不稳定者，胰岛素开始用量可按0.3-0.5U/kg.d；蜜月期，按0.1-0.2U/kg.d；应激状态下0.6-1.0U/kg.d

治疗原则由于1型糖尿病病人的胰岛素分泌绝对不足，需终身使用胰岛素治疗。然而补充外源胰岛素的剂型，剂量，时间，方法等又有不同，且病人之间存在着明显的个体差异，故治疗上并无统一，固定的规律可循。

治疗方案：1.早，晚餐前预混胰岛素注射，适应有一定胰岛功能的1型糖尿病病人。一般多用30R预混胰岛素，若早餐后2h血糖高，中餐后2h血糖低，空腹血糖偏低或有夜间低血糖时，宜用50R预混胰岛素。2.-预混胰岛素早，晚餐前注射加短效胰岛素中餐前或速效胰岛素类似物中餐时注射，若早，晚餐前预混胰岛素注射，空腹及早晚餐后血糖控制满意，而中餐后血糖高时，应在中餐前加用短效胰岛素或中餐时加用速效胰岛素类似物。3.三餐前用短效胰岛素或三餐时速效胰岛素类似物，睡前用中效胰岛素，适用大部分1型糖尿病病人。根据空腹血糖调整睡前中效胰岛素，三餐后2小时血糖调整短效胰岛素或速效胰岛素类似物用量。4.早，中餐前用短效胰岛素或速效胰岛素类似物，晚餐前用30R或50R预混胰岛素，若晚餐前预混胰岛素可以控制晚餐后血糖及空腹血糖，可减少一次胰岛素注射。5.三餐前用短效胰岛素或三餐时速效胰岛素类似物，早餐前及睡前用中效胰岛素，若三餐前用短效胰岛素，睡前用中效胰岛素，或三餐时用速效胰岛素类似物，睡前用中效胰岛素仍不能满足控制血糖，尤其是白天血糖控制不满意时，在早餐前加用一次中效胰岛素，一般为4-6U。6.三餐前用短效胰岛素或三餐时速效胰岛素类似物，睡前用甘精胰岛素，最大限度地做到模拟正常人生理胰岛素分泌水平，甘精胰岛素或地特胰岛素将成为基础胰岛素的首选，可显著改善空腹血糖水平和减少低血糖事件的发生餐时胰岛素降低餐后血糖。此法被称为简易胰岛素泵。7.胰岛素泵，更符合生理性胰岛素分泌模式。有两种给药模式：小剂量24小时连续输注，提供基础胰岛素；餐前大剂量胰岛素输注提供餐时胰岛素。所用的胰岛素为短效胰岛素或速效胰岛素类似物。

2型糖尿病胰岛素治疗：初用剂量的估用，补充疗法可按0.2U/kg.d计算，替代疗法按0.4-0.5U/kg.d估计,或每日12-20U。若病情严重或应激状态，可按1U/kg,d估计。

治疗原则由于2型糖尿病的原因除了胰岛β细胞功能减退外，更主要的表现为周围组织对胰岛素的抵抗。消瘦的病人主要是胰岛素分泌功能减退，而肥胖者以胰岛素抵抗为主。消瘦者可以单独应用胰岛素，而肥胖者宜在胰岛素中尽量同时配合胰岛素增敏剂类药物如噻唑烷二酮类，双胍类，糖苷酶抑制剂。

治疗方法：1.基础胰岛素的治疗，基础胰岛素包括中效和长效胰岛素。基础胰岛素是口服药失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药。其中胰岛素模拟基础胰岛素分泌降低基础血糖，如诺和灵N或甘精胰岛素睡前注射，口服药主要降低餐后血糖。2.预混胰岛素的治疗，在饮食，运动和口服降糖药治疗的基础上，糖化血红蛋白较高的2型糖尿病病人，可以直接使用预混胰岛素治疗。速效成分模拟餐后胰岛素分泌降低餐后血糖，中效成分模拟基础胰岛素分泌降低基础血糖。此方法是目前应用最广泛的治疗方案。-优点：注射次数少，方便，控制血糖效果好。缺点：不能提供完全接近生理的胰岛素分泌模式。3.胰岛素的强化治疗（多次胰岛素注射），在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射（餐时+基础胰岛素）;在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射;新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时。胰岛素强化治疗的方案：1.一般每日给予4次以上的胰岛素皮下注射治疗；2.胰岛素泵注射的治疗；3.每日三次的诺和锐30。胰岛素强化治疗最常见的不良反应是低血糖。

急性并发症，应激状态下的治疗方法：急性并发症时需静脉给药。血糖显著增高（>22.2mmol/L)或神志昏迷病人应选择胰岛素静脉滴注。2型糖尿病病人在严重感染，手术，外伤，急性心肌梗死，脑血管意外等应激状态，或应激性糖尿病等均需短期胰岛素治疗，通常选择分剂皮下注射治疗。用法：一般按短效胰岛素0.05-0.15U/kg.h的速度静脉注入，每2-4h根据血糖变化调整胰岛素入量。待病情好转，应激状态缓解后，胰岛素改为皮下注射，日胰岛素用量减少至20U以下时，大多数病人可改为原有的口服降糖药治疗。当糖尿病病人出现昏迷，进食障碍，手术等情况，不能进食，需静脉给予葡萄糖时，应补充胰岛素，一般按每2~4克葡萄糖补充1U短效胰岛素的比例给予。直至病人可以进食，再改用皮下注射胰岛素或口服降糖药治疗。

胰岛素治疗的并发症：1，低血糖症，与剂量过大和（或）饮食失调有关，多见于接受强化胰岛素治疗者。2，体重增加，胰岛素具有直接促进脂肪组织脂质合成的作用。胰岛素用量的增加可能会出现轻微的低血糖，表现为饥饿感，因此摄入更多的热量引发体重增加，体重增加又会加重胰岛抵抗，导致使用更多胰岛素，恶性循环，进一步引起体重增加。3，脂肪营养不良为注射部位皮下脂肪萎缩或增生，停止在该部位注射后可缓慢自然恢复。4，胰岛素过敏反应，表现为注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹，处理包括更换胰岛素制剂，使用抗组胺药和糖皮质激素以及脱敏疗法等。严重者需停止或暂时中断胰岛素治疗，改用口服药。