妊娠合并糖尿病的诊治新进展

妊娠合并糖尿病的诊治新进展

陈鹤

陈鹤

河南省洛阳市中心医院471000

妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）是指无糖尿病史且并未出现糖耐量异常的女性，在首次妊娠期时出现糖耐量异常的现象[1]。其发病率在中国的不同地区也略有不同，一般数据统计为1%～4%，但近年来，其在全国的发病率逐年上升［2］。GDM在妊娠早期出现血糖升高的危险因素，不仅极大地增加了新生儿畸形和巨大儿的出现，而且就孕妇产后发病而言，其2型糖尿病、高血压的发生率也明显升高[3]。由此看来，GDM的诊断和治疗对于优生优育，甚至胎儿今后发展具有前瞻性意义。

一、妊娠糖尿病的发病机制

GDM的发病机制尚不十分明确，目前支持的理论有如下几种：

1、遗传易感性通过对2型糖尿病的患者的家族史进行观察，其家族中患GDM的比例较高，且比例越高者，患病机率越大。资料表明，有GDM家族史的患者患GDM的危险性是家族中无疾病者的5.2倍[4]。目前发现的与GDM有关的致病基因中，人类白细胞抗原Ⅱ(humanleukocyteantigen-Ⅱ，HLA-Ⅱ)类基因是GDM发生的最为重要的相关基因［5］。通过GDM临床表现的显著差异，说明致病基因的多样性与表现型的的异质性息息相关。

2、胰岛B细胞功能障碍和胰岛素抵抗2型糖尿病的主要致病机理，是胰岛B细胞分泌功能障碍（主要为分泌不足）和胰岛素抵抗。GDM同样存在着这两方面或两方面之一的缺陷。首先，除与妊娠阶段的妇女受胎盘分泌激素（胎盘泌乳素、雌激素、胎盘生长激素等、胰岛素酶等）的影响，对胰岛素的拮抗作用增强。再者，该阶段糖皮质激素的分泌量也随之增加，胰岛素敏感性比较其他时期有所下降，通过胰岛B细胞的增生肥大，对胰岛素敏感性下降具有一定代偿作用，但并不能有效抵消。正是由于这种胰岛素的抵抗作用，使得胰岛B细胞的分泌功能减退。

3、慢性炎性反应及细胞因子炎性因子反应与GDM的发生密切相关，如C反应蛋白(CRP)在妊娠早期出现升高，其浓度与GDM发病率成正相关，有研究表明，在妊娠中期，CRP浓度升高的同时,同样检测到了胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)并发性升高,可证实这一猜想[6]。

另外可检测到GDM患者细胞因此水平的稳定变化,如与糖耐量正常的孕妇相比，GDM患者脂联素水平的下降、体重指数（BMI）升高、瘦素水平升高，而以上因素加上肿瘤坏死因子α、白细胞介素6等与HOMA-IR呈正相关[7]。

二、妊娠糖尿病的筛查与诊断

1、妊娠糖尿病的筛查相关研究发现，GDM患者的空腹血糖（FBG）筛查敏感性和特异性并不高[8],因而存在着漏诊的风险。尽早对血糖经行检测是预防GDM病程演进的一方面，因而检测时间的选择具有重要意义。一般选择在孕期24～28周对孕妇进行血糖筛查试验，此时胰岛素抵抗水平达到峰值检测的灵敏性高。

50g葡萄糖负荷试验是目前临床上应用最广泛的GDM筛查方法[9],实施过程如下：①50g葡萄糖负荷试验（50g葡萄糖溶于200ml水中），1h后血糖检查，血糖水平≥7.8mmol/L者，进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。②OGTT检查，1h后血糖检查，血糖水平≥10.6mmol/L者，检查空腹血糖（FBG）。③FBG检查，空腹血糖＜5.8mmol/L者，重复进行一次OGTT，判断同上；空腹血糖≥7.8mmol/L者，诊断为GDM。

2、妊娠糖尿病的诊断[10]①妊娠期出现2次或2次以上FBG≥5.8mmol/L者。②空腹、OGTT试验1h、2h、3h血糖值（5.6mmol/L、10.3mmol/L、8.6mmol/L、6.7mmol/L）2项或2项以上超过标准者。③50g葡萄糖负荷试验，1h后血糖≥11.1mmol/L以及FBG≥5.8mmol/L。④糖化血红蛋白(HbA1C)≥6．5%⑤随机血糖＞11.1mmol/L且有糖尿病症状。满足以上任意一条，则诊断为GDM。

三、妊娠合并糖尿病的治疗

1、营养治疗

相关研究表明，90%左右的GDM患者可通过饮食控制使血糖稳定在正常范围[11]。饮食控制既要保证胎儿的营养需要，减少饥饿性酮症，又要维持血糖的平稳。一般每日每千克标准体重摄入量为30～38kcal(1kcal=4.2kJ),蛋白质每天每千克体标准体重摄入量为1.5～2.0g，以上标准可根据自身实际情况进行调整。提倡少食多餐,增加膳食纤维和钙、铁、锌、镁及维生素等微量元素的摄入。

2、运动治疗

适当运动可降低胰岛素拮抗，有助于血糖控制和预防GDM的发生。但要注意时间和运动项目的选择，以餐后45～60min，持续20～30min为宜，推荐的有氧运动有散步、孕期体操、太极拳等，应注意确保孕妇及胎儿安全,以有孕32周前为宜,以免出现宫缩诱发早产。

3、药物治疗

GDM患者的药物治疗目前有两种:胰岛素及其类似物，口服降糖药物。后者的用药仍存在争议,一般在孕11～13周，采取口服优降糖控制血糖[12]。但其有效性和安全性仍需进一步证实。胰岛素的剂量具有高度特异性,总剂量范围为0.7～2.0U/kg，大多数一般以0.4IU/kg作为起始量,一般为0.6IU/kg以上,用量以早上占2/3,晚上占1/3,胰岛素的种类提倡使用不通过胎盘的超短效的胰岛素,以求对胎儿的成长产生最小影响。胰岛素泵适用于多次皮下注射但血糖居高不下或波动较大者,其优点在于能对高血糖进行有效控制且保证了患者进餐的规律性，胰岛素占胰岛素泵原注射总量的75%~80%[13]。此外胰岛素的剂量要随孕期变化做出相应的调整，减少血糖的波动。目前在胰岛素种类上提倡使用抗原性最小的人胰岛素或在免疫原性上与人胰岛素最为相似的赖脯胰岛素和门冬胰岛素。对于口服降糖药物，并未有直接证据证明与胰岛素治疗相比，其会增加孕妇及新生儿的不良反应，但也同样缺乏相关资料证明他的绝对安全性，因此，美国妇产科学会(AmericanCongressofObstetriciansandGynecologists,ACOG)等目前并不支持GDM患者使用口服降糖药物[14]。

【参考文献】

[1]王君,李红星,郭淑芹.妊娠糖尿病的研究进展[J].医学综述,2012,03:429-431.

[2]张新阳，美连方．糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病的特点.中国实用妇产科杂志，2001，9:254．

[3]门晓华.妊娠糖尿病的诊治进展[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,11:1674-1676.

[4]欧阳凤秀，沈福民．妊娠糖尿病的危险因素研究［J］.中华预防医学杂志，2002，36(6):378-381．

[5]中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组．妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23(6):475-477．

[6]胡春玲,罗毅平,李莉群,等.妊娠糖尿病与炎性因子关系的研究.江西医学院学报,2006,46:62-64.

[7]刘登岩,于健,周素娴,等.妊娠糖尿病患者抵抗素水平的改变及临床意义.大连医科大学学报,2008,30:334-335.

[8]陈正琼综述,成娅审校.妊娠期糖尿病筛查和诊断研究进展[J].实用妇产科杂志,2005,21(6):338-341.

[9]廖二元,莫朝晖.内分泌学[M].北京:人民卫生出版社,2010:1533-1534.

[10]魏玉梅，杨慧霞．第六届糖尿病合并妊娠国际会议纪要．中华围产医学杂志，2011，7(14):447－448．

[11]张殷，冯伟玲，朱绍芬，等．妊娠期糖尿病患者的饮食指导及护理.热带医学杂志，2004，4(3):332．

[12]唐违,刘超.妊娠糖尿病的治疗进展[J].医学综述,2003,9(10):623-625

[13]JovanovicL.Chievingenglycaemiainwomenwithgestationaldiabetesmellituscurrentoptionsforscreening,diagnosisandtreatment.[J].Drugs,2004,64(13):1401-1417

[14]JovanovicL，SavasH，MehtaM，etal．FrequentmonitoringofA1Cduringpregnancyasatreatmenttooltoguidetherapy［J］．DiabetesCare，2011，34:53－54．