2型糖尿病合并初治涂阳肺结核患者痰菌阴转情况的探讨

2型糖尿病合并初治涂阳肺结核患者痰菌阴转情况的探讨

彭碧玉

彭碧玉

四川省简阳市三岔中心卫生院四川简阳641400

【摘要】本文对糖尿病合并初治涂阳的肺结核患者，糖尿病病程、病灶范围、空洞及数量、治疗前HbA1C及治疗2个月后FBG及HbA1C、2个月末痰菌阳性均可作为评估治疗疗效的参考因素。对两病合并的患者应加强管理和治疗，而强化期治疗是整个疗程的关键时期，临床工作中应重视对结核化疗强化期的血糖管理，HbA1C的定期检测，使其尽量达标，提高强化期末痰菌阴转率，才能使患者获得更好的治疗效果。

【关键词】2型糖尿病；肺结核；糖化血红蛋白；血糖；痰菌阴转；

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-07-374-01

本研究对2型糖尿病合并初治涂阳的肺结核患者进行治疗后观察随访6个月以上，进行痰菌阴转率评估及多因素logistic回归分析，观察2型糖尿病合并初治涂阳肺结核患者痰菌阴转的情况及探讨影响痰菌阴转的因素。

1、一般资料与方法

1．1一般资料.选取2013年1月至2014年12月在某胸科医院住院治疗的2型糖尿病合并初治涂阳的肺结核患者。本研究共纳入患者149例，随访患者中有33例失访，1例因发现合并肺癌退出，1例因严重肺部感染导致呼吸衰竭死亡，3例在治疗中发现为耐多药肺结核剔除，4例患者因抗结核药物不良反应无法耐受退出，最终完成随访观察107例，男88例，女19例。

1．2、方法所有患者均根据《肺结核诊断和治疗指南》初治肺结核的治疗方案，采用2～3个月异烟肼（H）、利福平（Ｒ）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）或链霉素（S）强化治疗后进入9～10个月HＲ巩固治疗（方案2～3HＲZE/9～10HＲ）。糖尿病的降糖治疗包括口服降糖药或注射胰岛素，使血糖尽量控制在理想水平。

2、结果

2．1、影像学表现107例患者病灶单肺叶3例，2个肺叶20例，3个肺叶及以上者84例。无空洞患者16例，单个肺叶空洞49例，2个肺叶空洞25例，3个肺叶及以上空洞者17例。

2．2、痰菌阴转率2个月末及6个月末痰菌阴转。分别为72例（67.3%），96例（89.7%）。

2．3影响痰菌阴转的因素。（1）治疗2个月末痰菌未阴转的危险因素对包括性别、年龄、糖尿病病程、病灶范围、空洞情况、治疗前及治疗2个月后FBG及HbA1C控制程度，采用logistic向后逐步删除法多因素回归分析。结果显示，糖尿病病程长、病灶范围广、空洞多、治疗前高水平的HbA1C及治疗2个月后高水平的FBG及HbA1C是2个月末痰菌未阴转的危险因素（P＜0.05）。（2）治疗6个月末痰菌未阴转的危险因素对包括性别、年龄、糖尿病病程、病灶范围、空洞情况、治疗前及治疗6个月后FBG及HbA1C控制程度，2个月末痰菌是否阴转采用logistic向后逐步删除法多因素回归分析。结果显示，病灶范围广、空洞多、2个月末痰菌阳性是6个月末痰菌未阴转的危险因素（P＜0.05）。

3、讨论

本研究以血糖及HbA1C，联合疾病本身宿主因素观察其对肺结核治疗的影响，为临床治疗提供对策。肺结核患者治疗随访过程中的痰菌改变是预测治疗转归的重要指标。本研究结果显示2型糖尿病合并初治菌阳肺结核患者2个月末67.3%的患者痰菌阴转，未阴转患者占32.7%，提示2个月末痰菌阴转率偏低。治疗至6个月末仍有10.3%的患者痰菌未阴转。logistic回归分析中显示2个月末痰菌阳性是6个月末痰菌未阴转的危险因素，提示在强化期末痰菌仍阳性的患者病情可能越严重，同样的治疗，带菌多的患者更不容易出现痰菌阴转，以后治疗失败的概率增大。

本研究logistic多因素回归分析显示糖尿病病程长、病灶范围广、空洞多、治疗前高水平的HbA1C及治疗2个月后高水平的FBG及HbA1C是2个月末痰菌未阴转的危险因素。在治疗6个月末病灶范围广、空洞多是痰菌未阴转的危险因素。

糖尿病病程长罹患肺结核后强化期末痰菌阴转率越低，可能的原因为糖尿病患者长期代谢障碍，造成机体免疫功能低，加之各种并发症，使结核菌不易清除所致。

慢性持续性高血糖是糖尿病最重要的特征，血糖控制不良为结核杆菌提供了充足的养分和良好的酸性环境。作为目前临床上研究常用的静脉血糖和指尖血糖监测，只能反映瞬时血糖值，其值亦受情绪、运动、血液末梢循环等众多因素影响，不能反映患者完整的血糖变化和趋势。HbA1C为公认的血糖控制的金标准，检测稳定性高。本研究多因素logistic回归分析治疗6个月后的FBG及HbA1C未进入方程，而病灶范围、空洞情况进入方程，提示在两病合并患者的治疗中，良好的血糖控制并不等同于最终治疗成功，肺结核本身的宿主因素如肺部病灶及空洞的广泛、严重程度对疗效的影响可能更大。有研究表明HbA1C≥8%的患者其胸部X线改变及痰菌阳性率均显著重于HbA1C＜8%的患者，说明血糖水平的高低直接影响着肺结核的病情程度。长期高血糖可使结核菌利于生存和繁殖，痰菌在强化期不能有效转阴，疾病更容易发展到病变广泛、多发空洞形成等严重阶段，使后期痰菌不易阴转，增加治疗失败的风险。亦有报道较高的HbA1C水平是影响2型糖尿病合并肺结核人群诱导产生耐药性的独立危险因素。本研究虽治疗6个月后的高水平的FBG及HbA1C未提示为6个月末痰菌阴转的危险因素，但治疗2个月末的结果表明早期血糖的控制好坏直接影响了强化期末痰菌阴转，而强化期末痰菌阳性是6个月末痰菌未阴转的危险因素。所以HbA1C与结核病病情密切相关，降糖还应遵循安全达标的原则。对于两病合并的患者，肺结核的严重程度和血糖控制情况均可提示疾病转归，医务工作者在临床工作中应兼顾评估，使血糖尽快控制达标，进一步的研究可待以后进一步扩大样本观察及追踪。

结束语

许多临床试验已证实良好的血糖控制、延长化疗疗程是糖尿病合并肺结核的治疗关键。但并不能单纯以血糖为观察指标的研究忽视了疾病本身的宿主因素如糖尿病病程、肺结核病灶范围、空洞情况等对肺结核疗效的影响。

参考文献：

［1］李建鹏等．血糖控制对肺结核合并糖尿病患者化学治疗效果的影响［J］．临床肺科杂志，2013，（3）

［2］舒正菊．糖尿病继发肺结核患者强化治疗末期痰菌阳性的相关因素［J］．中国老年学杂志，2013，（20）

［3］李剑鹏，黄俊．糖尿病合并肺结核患者诱导耐药性危险因素的回归分析［J］．河北医学，2014，（1）