1例“渐冻人”患者护理中的气道管理体会

1例“渐冻人”患者护理中的气道管理体会

徐亮

徐亮(南昌大学第一附属医院急诊科330006)

【摘要】“渐冻人”又称运动神经元病（motorNeuronDiseaseMND）是以损害脊髓前角、桥延脑颅神经运动核和椎体束为主的一种慢性进行性变性疾病。通过对本病的对症支持护理，尤其是有效的气道管理，延缓了疾病的进展，延长了生存时间。

【关键词】渐冻人护理气道管理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）02-0264-02

运动神经元病（motorNeuronDiseaseMND）：临床上以上或下运动神经元损害引起的瘫痪为主要表现，其中以上、下运动神经元合并受损者最为常见，运动神经元病与癌症、艾滋病齐名，生存期短者数月，长者可达10余年，一般2-5年内死亡，约20%的病人可生存5年[1]。目前为止，病因仍不明了，5%-10%的病例具有家族遗传史，临床特点：起病隐袭进行性发展，少有缓解，病程长。本病例先出现下肢远端的各种异常如麻木感，后出现肌无力和肌肉萎缩，晚期因球麻痹而出现呼吸困难和吞咽困难，合并肺部感染是本病死亡的主要原因。

1临床资料

患者，男，72岁，缘于三年前渐出现呼吸困难长期机械通气治疗于2009年3月1日起多次收入急诊科重症监护病房住院治疗。2010年10月初出现神志不清，再次入院，既往有高血压病史，查体：T36.5℃，P108次/分，R20次/分，BP110/65mmHg。被动仰卧位，双肺呼吸音粗可闻及干湿性罗音，肌肉萎缩、痛刺激无反应，四肢肌力0级，入院诊断“1、运动神经元病2、肺部感染3、营养不良4、高血压病。入院后相关检查：心电图示：1、窦性心动过速2、部分导联ST-T改变3、肢导联QRS低电压，血常规示：WBC19.5X10/L，Hb689g/L，N62.5%尿常规：白细胞1+；肝功能：白蛋白23.2g/L；球蛋白49.2g/L；白球比例0.47，肾功能：尿素氮12.7mmol/L，血糖6.8mmol/L电解质：钠165mmol/L，氯135mmol/L，予以检测生命体征，心电监护，气管切开处接呼吸机辅助呼吸，间断吸痰，留置导尿，膀胱冲洗，口腔护理，雾化吸入，醒脑，纠正低蛋白血症补液支持，鼻饲能量支持，抗感染等治疗。2011年1月8日2时开始出现低血压，给予补液、升压等支持治疗。2月23日15时20人出现心跳停止，予以胸外按压、除颤、肾上腺素等药物抢救治疗后心电图示一条直线，于2011年2月23日宣布死亡出院。此个案在本科室住院时间约2年。

2气道管理体会

此病为一种慢性进行性变性疾病，为了延缓疾病进展延长生命除了正规科学合理的治疗，护理也是很重要的一个环节，由于个案为气管切开接呼吸机辅助通气患者，所以保持气道通畅，及时清除气管内分泌物，防治肺部感染尤为重要。在我科住院期间，对其进行了合理的气道管理，从而延长了患者的生存时间。以下未对此个案的一些气道管理方面的体会。

2.1吸痰

2.1.1观察：运动神经元病患者，呼吸肌无力，流涎多，加之长期卧床，痰液多且不易排出，护士应密切观察有无痰鸣音，有无咳嗽出现呼吸窘迫征，有无呼吸机气道高压报警，有无血氧饱和度的突然降低。

2.1.2吸痰方法：吸痰前后用呼吸机给纯氧各2分钟，操作中注意无菌原则。谢春雷等[2]对气管切开病人两种吸痰方法进行了研究：即一种为先抽吸口鼻后抽吸气管切开处，另一种为先抽吸气管切开处后抽吸口鼻处，结果显示先抽吸口鼻后抽吸气管切开处，且口鼻和气管切开处分开两条吸痰管的吸痰效果优于先抽吸气管切开处后抽吸口鼻处。所以在吸痰护理中，应准备方盘一个，吸痰管数根，吸痰用灭菌注射用水缸两个，一个用于吸口鼻冲管，一个用于吸气道冲管，每日更换两次，痰多不能一次吸尽者可先接呼吸机待血氧饱和度达到85%以上后再吸，动作力求轻、快、稳以防气道黏膜水肿出血。

2.1.3吸痰成功的标准：美国呼吸道管理协会（TheAmericanAssociationofRespiratoryCare）报道以下作为成功吸痰的标准[3]：呼吸音改善，降低峰值吸气压，降低呼吸道阻力或增加动力顺应性；增加潮气量；改善动脉血气值或氧饱和度。

2.2气道湿化：在利用呼吸机的情况下，将灭菌注射用水加入恒温湿化罐中，加至水位标志线调整温度至32℃-35℃，注意根据痰液的量和黏稠度来调节相应的温度，痰液是否黏稠或吸痰管是否容易堵塞时衡量湿化效果的重要指标。如果分泌物稀薄，听诊双肺无水泡音，可以顺利吸痰则说明湿化满意，如病人出现反复咳嗽，听诊肺部痰鸣音明显增多，则提示气道湿化过度[2]。此外，吸痰前可用生理盐水100ml加沐舒坦30mg抽取2-4ml滴入气道湿化，操作中注意无菌原则。

2.3口腔护理：在重症监护病房中，机械通气患者口腔内菌群以革兰阳性杆菌和金黄色葡萄球菌为主，由于抗生素的使用，机械通气患者的口咽部黏膜免疫球蛋白A的分泌减少以及蛋白酶降解产物增多，导致黏膜裸露，和PH值升高，致使细菌易于粘附于口腔和气管内黏膜[4]。保持口腔的清洁卫生也是预防呼吸道感染的第一关口，同时增加病人舒适感，每天两次用生理盐水棉球进行口腔护理，如有口腔糜烂患者用2%碳酸氢钠清洗口腔，使口腔保持碱性环境，从而抑制真菌生长[5]。

2.4气管切开护理：气管切开处，先用生理盐水清洗，再用碘伏消毒更换无菌敷料，每日两次，如敷料受潮或污染应随时予以更换，固定套管的布带松紧适宜以能容纳一指为宜，定时检查松紧度。

2.5呼吸机的应用及管理

2.5.1巡视：使用呼吸机的病人应加强看护，随时观察及记录生命体征，血氧饱和度，检查时应注意病人是否有积痰并根据情况的不同进行相关的处理，若出现螺纹管积水，应给予倾倒，管道有脱落，应立即更换并连接，储水槽内水应在水位线齐平位置，如呼吸机出现报警应及时排查原因并处理。

2.5.2呼吸机通气过程的监测：机械通气对患者的呼吸循环功能等会产生一定程度的影响心脏是常受到侵犯的器官之一，可存在不同程度的心功能不全而机械通气会影响心脏的前负荷，此外肺部也是常受累的器官[4]。尤其是该个案有高血压病史护士应严密观察生命体征的变化，重视心肺功能的变化情况。根据医嘱及病情选择合理的模式及参数，定期检查血气分析、痰培养必要时做中心静脉压的测定。预防呼吸机通气直接引起的并发症：如通气不足、通气过度、气压伤、心血管功能抑制及肺部感染等等。

2.5.3消毒：机械通气造成的呼吸机相关性肺炎日益增多，所以呼吸机的消毒非常重要，呼吸机接口每日消毒一次，呼吸机外部管道、雾化装置等每2-3天更换消毒一次，呼吸机接头清水洗净后用2000mg/L含氯消毒剂，呼吸机外部管道清水洗净后用1000mg/L含氯消毒剂分别浸泡半小时，冲洗晾干，用环氧乙烷灭菌，模肺也应定期消毒，湿化罐及过滤纸应每周更换，湿化液一周换一次，空气过滤网：将过滤网从机器中取出，用清水洗净表面尘土后用力甩干或烘干，放回原位，一般2-3天清洁一次；传感器（流量及压力）：为呼吸机特殊电子零件，不能用水冲洗，也不能用消毒液浸泡，以免损坏其功能，只能用70%乙醇棉球擦干净，并建立呼吸机管路消毒登记本，保持呼吸机表面的清洁干燥，病室每日用三氧消毒机消毒2次。

3小结

通过对个案的对症、全面，精心的护理，尤其在对其气道管理方面是从病人、人工气道及医护人员三方面进行规范、有计划的管理，从而使该病患病情发展至呼吸肌麻痹后仍能延长两年生存时间，充分说明了有效的气道管理对与“渐冻人”护理的重要意义。

参考文献

[1]郭玉璞主审.王维治主编.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2006：1430-1432.

[2]谢春雷，李春霞等.气管切开病人的吸痰法的探讨.护士进修杂志.2004.19（5）：404-405.

[3]AARC.ClinicalParacticeGuidelineEndotrachelSutioningofMechanicallyVentilatedAdultsAndChildrenWithArtificalAirways.RespiratoryCare1993，38：500-504.

[4]黎毅敏.何国清.2008年的ssc指南中有关机械通气方面的探讨.中国呼吸与危重监护杂志.2009，8（2）：102.

[5]姜安丽，石琴.新编护理学[M]北京高等教育出版社1999，5（2002重印）：257.