消化道出血的治疗

消化道出血的治疗

张铁

张铁(黑龙江省结核病防治院150500)

【中图分类号】R573【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)2-0093-02

【关键词】消化道出血处理治疗

(一)初步处理

对有失血性休克的病人，应迅速建立两条通畅的静脉通道，供快速补液输血之用，有利于采取积极的抗休克措施。其中一条最好是通过颈内静脉或锁骨下静脉途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液，同时进行血型鉴定、交叉配血，准备可能需要的全血或浓缩红细胞。留置导尿管观察每小时的尿量。每15～30min测定血压、脉率，结合尿量和中心静脉压的测定，作为补液、输血的指标。失血量不超过400ml，循环血容量的轻度减少可很快被组织液和脾脏储血所补充，血压、脉率变化不明显。如收缩压降至70～90mmHg，脉率增至每分钟120次，病人面色苍白，皮肤湿凉，表浅静脉塌陷，表明失血量约达全身总血量的25%。此时应大量补液、输血，将血压维持在100mmHg，脉率在每分钟100次以下。平衡盐溶液的输入量宜为失血量的2～3倍。晶体溶液和胶体溶液的比例以3～4:1为宜。大量输入平衡盐溶液使血液稀释，有利于改善微循环，但要维持红细胞压积不低于30%。

(二)病因治疗

(1)对于胃、十二指肠溃疡大出血，可用抑酸药物如H2受体抑制剂(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)，质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑等)通过抑制壁细胞内H+-K+ATP酶，抑酸功能强而持久，近来较为常用。胃酸中和剂如10%氢氧化铝凝胶与镁乳以7：3比例配成合剂使用。也可用冰盐水反复洗胃，将血块和胃液洗净，再用去甲肾上腺素2～4mg加人生理盐水100ml灌洗或注入凝血酶等止血药物。对中等量的出血，可经内镜下喷洒止血剂收敛、凝血以闭塞血管，硬化剂注射、电凝、激光、微波固化血管，达到小血管闭塞止血，但非绝对安全。如果病人年龄在30岁以下，常是急性溃疡，经过初步处理，出血多可自止。

(2)对门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂出血，应视肝功能的情况来决定处理方法。对肝功能差的病人(Child-PughB级或C级)，应积极采取三腔管压迫止血，或用纤维内镜将硬化剂直接注入曲张静脉以止血。常用药物有5%鱼肝油酸钠、10%乙氧硬化醇(Aethoxylsclerol)和纯酒精等。这类病人不能耐受大手术，术后常发生肝功能衰竭而死亡。可静脉应用止血药、维生素K1、凝血酶原复合物等。生长抑素(如善宁、施他宁)能收缩内脏血管，减少门静脉血流，对控制食管胃底曲张静脉破裂出血有效。垂体加压素可使内脏小动脉收缩，减少门静脉血流。剂量是20u加入5%葡萄糖200ml中静脉滴注，20～30min内滴完，必要时4小时后可重复注射。也可经股动脉插管，经肠系膜上动脉选择性地滴注垂体加压素(每分钟0.2～0.4u)，维持12～24小时，以控制出血。

(3)出血性胃炎大多数可经非手术治疗止血。药物治疗与消化道溃疡出血的治疗大致相同。也可经股动脉插管至出血的动脉，滴注垂体加压素(每分钟0.2～0.4u)，维持12～24小时。当积极非手术治疗大出血仍不能有效控制而危及生命时，才考虑外科治疗。可供选择的手术如下：①迷走神经切断加半胃切除：单纯胃切除的术后再出血率约45%，加作迷走神经经切除，可进一步降低胃酸分泌，并使胃黏膜下动静脉短路开放，胃黏膜血流量减少，再出血率低于14%；②出血点缝扎、迷走神经切除加幽门成形术手术：适应于老年和全身情况差的病例，再出血率约50%；③胃周围血管结扎术：将胃左右动脉和胃网膜动脉加以结扎，仅保留胃短动脉。适用于危重病人不能耐受较大手术者；④全胃切除或近次全胃切除：虽然止血效果确切，但创伤大、并发症多、手术死亡率高，仅适用于其他手术无效的再发出血。

(4)由于胃癌引起大出血的病人，则应根据局部情况行根治性胃大部或全胃切除术。

(5)胆道出血的量一般不大，多可经非手术疗法，包括抗感染和止血药物的应用而自止。如果出血不停止，肝动脉造影明确出血灶后，将导管尽量送到近出血灶处，用明胶海绵和金属线圈等栓塞材料作选择性肝动脉栓塞，约50%的病人能成功止血。但大量出血，仍需积极采用手术治疗。胆道探查主要目的是明确诊断，术中行胆道镜检查或术中胆道造影，有助于确定出血灶的部位。如出血来自肝动脉胆管瘘，尽量靠近出血病灶部位结扎肝动脉，常可使出血停止，仅仅结扎肝总动脉常是无效的。肝叶切除既能控制出血，又可清除病灶，适用于其他方法难以止血，病灶明确局限于一侧肝内者。

(三)剖腹探查

消化道出血在出血部位和病因未明确时，一般不主张行剖腹探查，但是在以下情况可考虑剖腹探查：①出血量大，或出血为活动性，经积极的保守治疗无效，患者出现血流动力学不稳定；②反复类似的大出血。剖腹探查一般行上腹部正中切口或经右腹直肌切口，按顺序全面仔细检查。怀疑上消化道出血者，首先探查胃和十二指肠，如果探查无阳性发现，即检查有无肝硬变和脾肿大，同时要注意胆囊和胆总管情况。胆道出血时，胆囊多肿大，因含有血性胆汁而呈暗蓝色，必要时行胆囊或胆总管穿刺。经过上述检查仍未发现病变，进一步切开胃结肠韧带，探查胃后壁和十二指肠，提起横结肠和横结肠系膜，顺序探查空肠上段。如仍未发现病变，而胃和十二指肠内有积血，即可在胃大弯与胃小弯之间纵行切开胃前壁，进行探查。切口可达10cm或更长些，以便直视下检查胃内壁的所有部位。胃内未发现病变时，可用卵圆钳夹一干净湿纱布塞在贲门或幽门，有助于判断食管或十二指肠来源的出血。对空肠的检查可采用无影灯透照或分段夹闭肠管，挤压观察有助于发现病变。术中还可配合内镜或血管造影检查，以明确出血部位。找不到出血原因时，不宜盲目做胃大部分切除术。

参考文献

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