(第三军医大附属新桥医院神经外科重庆400037)
【摘要】目的:探讨我科重型颅脑损伤患者行气管切开术后护理,提高护理质量。方法:选取2012年至今在我科进行型颅脑损伤患者行气管切开术的48例患者,进行回顾性分析探讨。结果:48例颅脑损伤患者采取精心护理措施后,5例因严重颅脑损伤死亡,43例抢救成功,其中3例因颅脑损伤严重,经积极治疗后呈植物生存状态;43例痊愈出院。生存的43例患者无导管堵塞、气道狭窄、脱管等并发症发生。结论:对于重度颅脑损伤患者气管切开术后护理,不仅要求护士不仅要有良好的专业素质,还必须具有认真负责、细致周到的工作作风,气管切开的患者,由于呼吸道失去了上呼吸道加温、湿化和屏障作用,易发生呼吸道感染,通过护理人员的精心观察和护理,早期发现感染征象,加强口腔护理,防止交叉感染,合理湿化气道,给予充分吸痰,通过及时有效的护理措施可以减少并发症的发生,减轻患者的痛苦,促进患者的康复。
【关键词】重型颅脑损伤;气管切开术;术后护理
【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】1007-8231(2017)03-0157-02
2012年1月以来,我科为48例重型颅脑损伤患者行气管切开术,经精心护理,效果满意,现将术后护理体会报告如下。
1.临床资料
本组48例,男40例,女8例,年龄18~65岁,平均41.5岁,GCS计分3~5分15例,6~8分33例,其中脑挫伤10例,颅内血肿29例,脑干损伤5例,高血压脑出血4例,入院后立即行开颅手术+气管切开术,置管时间5~80天,平均34.2天。
2.治疗结果
治愈29例,好转11例,植物生存状态3例,死亡5例。生存的43例患者无导管堵塞、气道狭窄、脱管等并发症发生。
3.护理
3.1一般护理
术后将患者置于重症监护室、抢救室或单人病房,保持室内相对温度20~22℃,湿度55~60%,每天定时通风2次,病房地面用1%“84”消毒液拖地,2次/d,室内空气行紫外线消毒,2次/d,30min/次,严格执行探视制度,定期进行空气培养。患者床边应放置抢救车,内备常用急救物品,气管切开包,同型号气管套管,气管扩张器,换药包等,备吸引器、呼吸机、无菌吸痰管数根、无菌生理盐水1瓶等,以备急需。
3.2气管套管的护理
(1)气管套管的大小选择一定要合适,外套管固定要牢固,松紧适度,以容一指为宜。(2)保持内套管清洁通畅,严格执行无菌操作。每4~6h更换、煮沸消毒内套管1次,气管套管的内外壁用碘伏擦拭,2次/天,每日气管切开处消毒换药1~2次,换药时注意观察套管周围是否有红肿、渗出、化脓等。(3)气管套管口覆盖2~4层生理盐水纱布,并及时更换,保持湿润。(4)气管外套管与组织间的气囊应每4~6h放气1次,5~10min/次,注气5ml左右,放气前应先吸净气囊上方、气管及咽喉分泌物,以免误吸入肺造成窒息。
3.3加强口腔及鼻饲护理
重型颅脑损伤患者气管切开术后生活不能自理,需置胃管行鼻饲进食,鼻饲进食时应将床头抬高30~450以防止食物反流,采取少量多次鼻饲,以牛奶、稀面糊、菜汤、肉末羹果汁为好,鼻饲后30min内避免翻身拍被,减少胃内容物反流。由于患者咳嗽、吞咽反射减弱,滞留口腔内的痰液是继发口腔及肺部各种并发症的重要因素,因此要加强口腔护理,根据口腔PH值选用不同的口腔清洗液[1],PH值高者用2~3%的硼酸液,PH值低者用2%的碳酸氢钠液,中性者用2~3%的双氧水或生理盐水液擦洗,必要时在口咽部使用非吸收性抗生素软膏涂擦,如妥布霉素软膏,每6h一次,防止口腔感染发生。
3.4保持呼吸道湿润
因人工气道自身的湿化作用明显降低甚至消失,易使分泌物干燥粘结、阻塞管腔,而肺部感染随着气道湿化程度的降低而升高,因此湿化气道是预防肺部感染的有效措施[2]。
3.4.1雾化吸入一般采用生理盐水30ml+庆大霉素8万u+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000u作为雾化吸入药物,其次采用生理盐水30ml+盐酸氨溴索注射液30mg作为雾化吸入药物,2~3次/d,每次15~20min。喷雾给药能够扩大药物在呼吸道内分布的范围,增强药物分布的均衡性,喷雾法的雾滴在压力作用下小而均匀地进入气管肺组织,降低药物对支气管粘膜的刺激,从而增强局部用药的疗效,达到局部预防感染的目的[3]。
3.4.2持续滴注湿化法采用输液泵持续注入湿化液,即50ml注射器用延长管连接输液针头(末端剪去针头部分),将输液针细管置入气管套管内3~5cm,将余管固定,接通输液泵,滴注速度6~8ml/h,并根据痰液的性质调整微泵速度:痰少且稀者速度为4~8ml/h,痰浓且稠者调为8~10ml/h,以保证气道湿化,使痰液稀释。湿化液选用无菌蒸馏水和0.45%盐水,温度在32~35℃为宜,持续湿化者一般每天湿化量应高于正常需要量,以200~220ml/d为宜。输液泵持续注入湿化克服了传统的间断推注湿化法的每次滴药量大,易引起患者刺激性咳嗽、憋闷及由于刺激性咳嗽把部分湿化液咳出,影响湿化效果等缺点[4]。
3.4.3套管外口敷料的湿化用一次性注射器抽取湿化液,均匀地洒在覆盖于气管外口的无菌纱布上,面积约为3cm*3cm,随干随用,纱布湿化后药物缓慢地渗入气道内,使湿化效果得到进一步加强。
3.5适时有效吸痰
重型颅脑损伤患者,由于咳嗽及吞咽反射减弱或消失,口腔及呼吸道分泌物较多,必须依靠吸痰才能保持呼吸道通畅,吸痰时应注意:(1)掌握正确的吸痰时机,应选择在患者翻身、叩背时或患者面色和口唇发绀、咳嗽及氧饱和度降低时。(2)正确选用吸痰管,其管径为气管内套管的1/2。(3)吸痰前,检查管道是否通畅,在无负压下,插入吸痰管10~15cm,不宜过深,打开负压吸引器,边旋转吸引管边退出,每次吸痰时间应小于10~15s。(4)吸痰前后应给病人吸氧或加大氧流量,使其氧饱和度在正常范围之内。
3.6并发症的观察与护理
气管切开术后密切观察生命体征、意识、瞳孔、面色、神志变化,切开处有无渗血、出血、皮下气肿、切口感染、气管套管脱管及气管狭窄等,定期查看气管切开处的寸带是否松紧适宜,注意观察有无呼吸困难、发绀等情况,谨防气管套管引起阻塞。保持患者头、胸、气管套管在一条线上,做好病情变化的护理记录。
3.7拔管护理
患者病情稳定,呼吸功能恢复,咳嗽有力,能自行排痰后应及早拔管,防止长期戴管创面发生溃疡、出血、肉芽组织增生甚至瘢痕。堵管试验应逐步进行,先堵1/3管腔,观察24~48h,如无呼吸困难再堵1/2,依次进行,24~48h后无呼吸困难可全堵管,观察1~3天,患者无呼吸困难可拔管,拔管前清洗消毒套管周围的皮肤,用纱布覆盖切口,并覆以无菌纱布固定,外用蝶形胶布牵拉,约2~3天后自行愈合。
3.8心理护理
重型颅脑损伤患者大多不能用语言表达意愿,责任护士应主动关心患者,通过观察患者的面部表情、口型、手势、眼神等情况,与患者进行有效沟通,使其能积极配合治疗和护理,还应加强与患者家属沟通,做好家属的心理护理及卫生宣教,经常给予家属精神上的安慰及生活上的关心,建立良好的信任关系,教会家属一些基本的气管切开护理常识,帮助患者及家属树立战胜疾病的信心。
4.讨论
在重型颅脑损伤患者的抢救过程中,保证呼吸道通畅,纠正低氧血症非常重要,气管切开可解决患者呼吸道阻塞的问题,迅速改善其通气功能,但术后并发症较多,因此,加强术后护理和积极防治并发症是抢救患者生命的关键[5]。气管切开术后护理,要求护士不仅要有良好的专业素质,还必须具有认真负责、细致周到的工作作风,气管切开的患者,由于呼吸道失去了上呼吸道加温、湿化和屏障作用,易发生呼吸道感染,通过护理人员的精心观察和护理,早期发现感染征象,加强口腔护理,防止交叉感染,合理湿化气道,给予充分吸痰,通过及时有效的护理措施可以减少并发症的发生,减轻患者的痛苦,促进患者的康复。
【参考文献】
[1]江东红,曾清,气管切开患者ICU内肺部感染分析与护理对策[J].中华护理杂志,2001,36(3):178-179.
[2]潘亚菊,气管切开后2种气道湿化方法的实验比较[J].中华护理杂志,1995,30(3):162.
[3]车杰,卢玉椒,汪明欣,喷雾与滴药疗法用于气管切开后抗感染效果的对比研究[J].护士进修杂志,1998,13(6):13
[4]陈月姝,李媚,颅脑损伤气管切开术后护理探讨[J].护理实践与研究,2009,6(7):39-40.
[5]孙红梅,冯悠,刘秋香,重型颅脑损伤患者气管切开气道综合护理体会[J].中国现代医生,2009,47(13):85-86.