盆腔炎性包块与盆腔肿瘤的鉴别诊断

盆腔炎性包块与盆腔肿瘤的鉴别诊断

张东育

盆腔包块是妇科临床常见体征之一，包块是良性还是恶性，常是临床面临的重要课题。由于卵巢恶性肿瘤早期无症状，预后极差，鉴别包块性质具其重要性。

1急性盆腔炎

1.1盆腔脓肿与肿瘤的鉴别诊断急性盆腔炎多起病于宫内手术操作、产后、流产后或月经期，病原菌通过宫颈沿粘膜上行侵及子宫内膜、输卵管、卵巢和盆腔腹膜。输卵管充血、肿胀、炎性渗出，甚则化脓形成输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，累及盆腔则于子宫后方阔韧带与直肠间形成质软：境界不清之包块，宫旁呈现一片增厚，呈扇形的盆壁浸润。B超常提示囊实性不均质包块，其内回声杂乱，容易与卵巢恶性肿瘤相混淆。但这种炎性包块起病较急，患者主诉下腹坠痛，伴高热、直肠刺激症状等。妇科检查：子宫颈口有大量脓性污秽之血性分泌物，宫颈举痛，子宫位置不清，与宫旁粘连成团，压痛明显。白细胞总数及中性粒细胞升高。根据病史、体征以及应用抗生素能使病情改善、包块缩小等特点，就可作出盆腔炎性包块之诊断；若治疗后病情未改善，包块反而增大者，应考虑剖腹探查明确诊断。

1.2淋菌感染与肿瘤的鉴别诊断近年来性传播性疾病逐

渐增多，尤以淋菌感染，常致生殖道急性炎症，有上述急性炎症之临床表现。但患者多有不洁性接触史，在短期内发病，除下腹疼痛外，常伴有尿频、尿痛症状。妇科检查：阴道宫颈炎症明显，宫体压痛，两侧输卵管因伞端闭锁、炎性渗出积聚形成包块，触痛明显。甚至整个下腹有压痛及反跳痛。经用抗生素治疗，症状改善明显，包块能迅速缩小，可排除肿瘤。宫颈脓性分泌物涂片找到典型肾形革兰阴性双球菌，可明确诊断。

2慢性盆腔炎

2.1附件炎块与肿瘤的鉴别诊断慢性盆腔炎多由急性盆腔炎治疗不彻底转化而来，输卵管卵巢脓肿可吸收、液化，形成输卵管卵巢囊肿，炎性粘连致输卵管伞端闭锁，局部炎性渗出，积聚成输卵管积水。患者主诉下腹坠痛，腰骶部不适。妇科检查：子宫后位固定，在子宫一侧或两侧可触及囊性包块。若慢性炎症反复发作，与周围肠管粘连则形成境界不清之团块，有触痛，临床常误诊为卵巢囊肿，经用抗生素治疗，炎性包块能缩小，症状改善，有利于鉴别诊断。如囊肿直径大于6cm或经抗炎治疗无效者，应考虑手术探查或腹腔镜检查。

2.2输卵管积水与肿瘤的鉴别诊断久治不愈的输卵管积

水应警惕输卵管癌的可能，Tatum报道，输卵管癌70%有输卵管炎病史，50%以上有不孕史。在输卵管癌早期妇科检查仅表现附件增粗，呈腊肠样包块，临床容易误诊为输卵管积水或炎性包块，应予鉴别。Ed-dy于1984年复习71例输卵管癌，术前作出诊断的仅2例，说明误诊率之高。输卵管癌好发于40～60岁妇女，平均53岁，有输卵管炎史及不孕史。阴道排液是输卵管癌突出的症状，常伴有痉挛性腹痛，排液后腹痛缓解，妇科检查可发现附件区有活动受限之囊性包块，即所谓典型之“三联征”，应高度怀疑输卵管癌的可能，这种包块在排液后可明显缩小。因此对典型排液患者，不能因一次妇科检查阴性而放弃输卵管癌的诊断，应定期反复检查，一旦查到包块将有助于诊断。宫腔吸片或收集24小时阴道排液作细胞学检查，可提高癌细胞的检出率。B超检查，在积水的包块中可见到乳头样强回声区，在排液前后包块大小有明显改变，有助于输卵管癌的诊断。血清CAt2s值在输卵管癌时亦有升高，且与病情进展呈正相关，可与输卵管积水鉴别。

2.3结核性包块与肿瘤的鉴别诊断输卵管结核占女性生殖系结核的90%，多为双侧性。其病理改变大致可分成两大类，一类以渗出为主，输卵管病灶与周围大小肠、大网膜、子宫等相互粘连，其间有炎性渗出积聚形成包裹性积液，临床常误诊为卵巢

囊肿而手术；另一类是以增生粘连为主，输卵管管腔充满干酪样物质，使输卵管增粗、僵直，当病变扩展到浆膜表面，则满布灰白色小结节，并与盆腹膜表面肠管、肠系膜、直肠等脏器之病灶融成一片，形成不易分离之团块，若同时伴有腹水，CAl25值升高，更容易与卵巢恶性肿瘤相混淆。

病史及体格检查有助诊断。盆腔结核好发于年轻妇女，有长期虚弱、消瘦、疲劳史，午后有低热及月经稀少等症状，常有结核史或不孕史，双合诊时发现囊肿固定不活动，境界不清，部位高，阴道内不易触及囊肿之下界。B超检查有助诊断，见囊肿无包膜，囊腔内时而可见肠管漂浮。消化道钡餐检查更有助包裹性积液之诊断。

血清CAl25值测定，广泛用于卵巢上皮癌的诊断和监测，但在结核性盆腔炎亦呈升高现象。黎欣报道6例输卵管结核，CA125值均升高在112～512IU之间，本院2例盆腔结核CAl125值亦分别为126IU及132IU，使临床容易误诊为卵巢癌，值得临床警惕。诊断困难时，可作腹腔镜检查或剖腹探查。

另外，子宫内膜异位囊肿虽非炎症，亦非肿瘤，但其临床表现及体征，常易与炎性包块或盆腔肿瘤相混淆，应结合病史及体征进行鉴别诊断。