围绝经期异常子宫出血中恶性病变诊断进展

围绝经期异常子宫出血中恶性病变诊断进展

杨海侠1孙春艳2

杨海侠1孙春艳2（1.河北省秦皇岛市中医院066000；2.河北秦皇岛市中医医院超声科066000）

作者简介：杨海侠(1967.5-),女,副主任中医师,中医学士学位,从事中医及西医妇科临床工作。孙春艳(1971.4-),女,副主任医师,医学学士学位,超声影像及介入治疗专业。

【摘要】目的：探讨围绝经期异常子宫出血中恶性病变诊断技术，为早期发现恶性肿瘤提供依据，以期提高恶性肿瘤的治疗效果。方法及结果：回顾近几年围绝经期异常子宫出血中恶性病变诊断技术，展望未来，卵巢癌的筛查和检测还需要新技术的出现。

【关键词】围绝经期;异常子宫出血;恶性肿瘤;筛查和检测

【中图分类号】R711.52【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）09-0108-01

围绝经期异常子宫出血是指从接近绝经时至绝经1年的时间内出现非正常月经期阴道出血或虽然是月经期但月经持续时间或月经量出现异常，对妇女的躯体健康、心理健康有很大的影响，并明显降低生活质量甚至危及生命，其病因多种，本文旨在探讨其中的癌前病变及恶性肿瘤检查的必要性及诊断技术，为早期发现恶性肿瘤提供依据，以期提高恶性肿瘤的治疗效果。

1历史回顾

围绝经期阴道出血多为良性疾病，但与恶性肿瘤也有一定的关系，恶性肿瘤引起的阴道出血中以子宫内膜癌为首位，其次为宫颈癌、卵巢癌、阴道癌等。李时荣[1]的研究结果，298例患者，全部例行常规妇科检查，根据病情选择白带常规、宫颈刮片、子宫内膜诊刮活检，所有病例均以病理检查为诊断依据，其中恶性肿瘤37例，占21.6%；李研芳的[2]研究结果，297例患者，均经B超检查有无子宫肌瘤，子宫腔出血者行诊断性刮宫或宫腔镜检查后定位活检，子宫颈出血者阴道镜下活检，子宫颈息肉摘除做病理检查，有手术指征者切除标本做病理检查，所有病例均有病理检查结果。其中癌前病变12例，占4.04%，恶性肿瘤22例，占7.41%；毛吉明[3]的研究结果，428例患者，均经B超检查，常规行宫颈脱落细胞学检查，子宫腔出血者行诊断性刮宫或宫腔镜检查后定位活检，阴道或子宫颈出血者阴道镜下检查或活检，子宫颈息肉摘除做病理检查，有手术指征者切除标本做病理检查，其中恶性肿瘤60例，占14.4%；张伟[4]的研究结果，480例患者，常规妇科检查，分泌物涂片及宫颈细胞学检查、血常规、凝血功能及内分泌检查、宫腔拭子培养、分段诊刮术及病理学检查确诊。其中恶性肿瘤24例，占5%；毛春霞[5]的研究结果，182例患者，除外外源性激素使用和凝血功能障碍，常规行B超和宫颈脱落细胞学检查，分段诊断性刮宫或宫腔镜检查后定位活检，阴道或子宫颈出血者阴道镜下检查或活检，子宫颈息肉摘除做病理，其中恶性病变15例，占8.24%，癌前病变22例，占12.09%。陈燕[6]研究86例围绝经期出血的患者，其中恶性病变17例，占19.8%。

2讨论

绝经前后，妇女有阴道流血者，功能失调性子宫出血、子宫肌瘤、或子宫腺肌病、子宫内膜及阴道炎是主要原因，癌前病变（宫颈上皮内瘤样变及子宫内膜不典型增生过长）是次要原因，但宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌是不可忽视的病因[7]。

如果持续出血不止，或绝经后反复出血者应警惕子宫内膜癌的可能性，应尽早行分段诊刮术以明确诊断，必要时可在宫腔镜检查下行活组织检查。未接受激素治疗的绝经后妇女出现阴道出血，也需采用子宫内膜活检进行评估。然而，假如盆腔检查正常，而且为子宫内膜癌低危险的患者，可以进行阴道超声检查评估子宫内膜厚度。如果子宫内膜厚度小于5mm，排除子宫内膜癌的敏感性高达96%，排除其他内膜病变的敏感性也很高。但要铭记这种方法不是100%的敏感，持续阴道出血还是需要一个全面的诊断评估[8]。对于少见的子宫肉瘤，检查时子宫明显增大，甚至腹部检查时即能扣到，诊断性刮宫可协助诊断，当诊刮结果阴性时也不能排除肉瘤的存在，须超声检查协助诊断。

对经盆腔检查发现的卵巢囊性肿瘤，评估的第一步是阴道超声或经腹超声，由于阴道探头与卵巢之间的距离近，阴道超声通常能对卵巢肿瘤的体积和形态提供最准确的界定[9]。卵巢颗粒细胞-卵泡膜细胞瘤因具有分泌功能可分泌雌激素，刺激子宫内膜增生，甚至发生子宫内膜癌，盆腔及超声检查发现子宫旁有实性的包块而且血流丰富，性激素检测血雌二醇水平增高，即应考虑此肿瘤的存在。

近年来，子宫颈癌病因学研究有了突破性进展，确立了HPV感染是子宫颈癌发生的必要条件。同时，子宫颈癌的筛查方法也取得了较大进展，新发展的薄层液基细胞学和检测高危型HPVDNA的技术，显著提高了检出子宫颈癌和癌前病变的灵敏度和特异度，使子宫颈癌的筛查和早诊早治达到一个新的水平[10]。癌前病变中宫颈上皮内瘤变与宫颈癌密切相关的，随着健康教育的普及和三阶梯诊断步骤（细胞学检查-阴道镜检查-组织学检查）的开展，宫颈上皮内瘤变与宫颈癌的检出率有了明显的提高。21岁以上有性生活史或具有性生活3年以上的任何妇女均为筛查对象。尽管21岁以上的年轻妇女也有可能发生子宫颈癌，但最常见还是于40岁以上的妇女中。通常从发现瘤样变到发展成浸润癌，大约需要10年时间，30岁左右是癌前病变高峰期。因此，一般人群，在我国经济发达的大中城市，筛查起始年龄可考虑为25-30岁；经济欠发达地区，筛查起始年龄可考虑为35-40岁；对于高危人群，筛查起始年龄应适当提前[11]。阴道癌及宫颈癌主要表现为阴道不规则出血或血性分泌物，妇科检查可见阴道粘膜或宫颈有息肉或菜花状赘生物隆起及溃疡，有接触性出血，但亦可表现为粘膜浸润增厚或宫颈呈袖筒状改变，细胞学检查-阴道镜检-病变组织活检可明确诊断。

随着年龄的增长、绝经时间的延长，妇女应对绝经前后的阴道出血提高警惕。一旦出现，要查清病因，绝经前后阴道持续或反复出血中恶性肿瘤发生的危险增大，目前对恶性肿瘤的预防还没有很好的措施，治疗和预后也不容乐观，所以不能一律视为围绝经期期月经不调，其中也有顽固性内外生殖器炎症或潜伏有恶性肿瘤的可能性，如经过系统治疗无效，应进行全面详细的检查，一定要警惕绝经前后阴道出血的现象，应大力宣传，不可对绝经前后阴道出血疏忽大意，及以提高绝经前后妇女的生活质量。

3展望未来

依据目前的诊断技术，子宫内膜癌、子宫颈癌、阴道癌均能早期明确诊断，但卵巢癌的筛查和诊断还是比较困难。卵巢癌是女性第5位常见肿瘤，每年有14300人死于卵巢癌，因此，它所造成的癌症死亡人数比宫颈癌和子宫癌两者之和还要多。女性的终生危险度为1∕60。不幸的是，有75%的患者一发现即为晚期癌症。病变若仅限于卵巢，则生存率会高得多。因此，开发一种理想的卵巢癌筛查检测方法将非常有益。筛查检测缺乏特异性，以及卵巢癌的前期病变不详，都妨碍了卵巢癌筛查检测的应用[12]，我们期待着卵巢癌筛查和诊断的新技术的诞生，为广大女性带来福音。

参考文献

[1]李时荣.298例围绝经期阴道出血临床病理分析[J].中国妇幼保健，2009，24：842-843

[2]李研芳，杨雅梅.围绝经期异常阴道出血297例病因分析[J].实用诊断与治疗杂志，2005，19（7）：530

[3]毛吉明，杨晶珍.围绝经期及绝经后阴道出血428例病因分析[J].赣南医学院学报，2008，28（3）：421

[4]张伟，于春好.围绝经期阴道出血480例病因分析[J].吉林医学，2008，29（17）：1445

[5]毛春霞.围绝经期阴道出血182例临床分析[J].中国现代医药杂志，2008，10（12）：56

[6]陈燕.围绝经期阴道出血86例病因探讨[J].医学理论与实践,2009，22（5）：567

[7]毛春霞.围绝经期阴道出血182例临床分析[J].中国现代医药杂志，2008，10（12）：57

[8]林守清.围绝经期的处理[M].人民卫生出版社，2008：115

[9]林守清.围绝经期的处理[M].人民卫生出版社，2008：146

[10]郎景和.妇科学新进展.子宫颈病变的防治[M].中华医学电子音像出版社，2005：101

[11]郎景和.妇科学新进展.子宫颈病变的防治[M].中华医学电子音像出版社，2005：109

[12]林守清.围绝经期的处理[M].人民卫生出版社，2008：338