晚期产后出血的临床治疗

晚期产后出血的临床治疗

李慧王善荣

李慧王善荣(黑龙江省森工总医院150000)

【中图分类号】R714.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)2-0075-02

【摘要】分娩24h，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血。以产后1～2周期间发病者居多。子宫出血可持续或间断的少量或中等量，也可表现为一次性急骤大量出血，同时有凝血块排出。常伴低热，因失血过多导致中度贫血，甚至发生失血性休克。晚期产后出血的出血量，至今尚无统一规定，也缺乏统一标准。

【关键词】分娩晚期出血治疗

一、诊断

【病史】①常有第三产程或分娩2h内阴道流血量较多或曾怀疑有胎盘残留的病史；或有分娩后恶露不净、有臭味的病史；②子宫复旧不良或合并子宫畸形；③产前存在感染因素；④剖宫产时子宫切口裂伤；⑤产妇重度贫血、营养不良、抵抗力低下。

【临床表现和查体】

1.阴道流血的时间因病因不同而异。胎盘残留时，阴道出血的时间常发生在产后10d左右，子宫胎盘部位复旧不全时，阴道出血在产后2～3周。剖宫产子宫下段横切口裂开所致的阴道出血，多发生在剖宫产术后2～4周。

2.阴道出血形式和阴道出血量各种原因引起的晚期产后出血均无特定的流血形式和出血量。或是阴道少量持续流血，或是阴道突然大量出血，也可在短时间内处于失血性休克状态。由于产妇抵抗力降低，极易并发感染、发热及恶露增多，伴有臭味。

3.妇科检查子宫复旧不良，子宫大且软，宫颈口松弛，有时在宫颈内口处可触到残留组织。若并发感染，子宫有压痛。对有子宫下段剖宫产史的产妇，检查时可用手指轻触切口部位查看有无裂口，可以协助诊断。

【诊断要点】①分娩24h，在产褥期内发生的子宫出血，或是阴道少量持续流血，或是阴道突然大量出血，也可在短时间内处于失血性休克状态；②子宫复旧不良，子宫大且软，有时有压痛；B型超声检查，血液分析可协助诊断。

二、治疗

【一般治疗及药物治疗】因阴道长时间或大量流血，应在纠正贫血补充血容量的同时，给予子宫收缩药加强宫缩和广谱抗生素抗感染。若出现失血性休克，应立即抢救。输液、输血，积极纠正休克，并按病因进行处理。

1.怀疑胎盘、胎膜、蜕膜残留或子宫胎盘附着部位复旧不良时，广谱抗生素及缩宫素静滴的同时，清除宫腔内容物多能奏效。操作前应及时输液、输血，操作应轻柔，防止宫壁损伤或子宫穿孔及炎症扩散。刮出物应送病理检查，以明确诊断。术后继续应用广谱抗生素及子宫收缩药。刮宫时，至少开通两条静脉通道，分别静脉滴注抗生素和缩宫素。可选用甲硝唑500mg(250ml)静脉滴注，2/d，5～7d，生理盐水500ml+头孢唑啉钠3g(或头孢噻肟钠4g)静脉滴注，1/d，5～7d，青霉素过敏者可用克林霉素900mg静脉滴注，2/d，5～7d。必要时三联用药，加用5%葡萄糖500ml+阿米卡星(丁胺卡那)0.4g静脉滴注，1/d，5～7d，5%葡萄糖500ml+缩宫素20U静脉滴注，术后缩宫素IOU肌内注射，2/d，3～5d。刮宫时如有休克，应开通三条静脉通道，在加强宫缩的同时，快速补充复方氯化钠液至少1000ml纠正休克，然后羟乙基淀粉(706代血浆)500ml静脉涌注，必要时输血。

2.诊断为剖宫产后子宫出血，给予广谱抗生素及子宫收缩药，严密观察阴道流血量是否显著减少。若出现阴道大量出血时应及时抢救。刮宫应慎重，若已确诊为子宫切口裂开，应尽快行剖腹探查术。具体用药同上。

3.若确诊绒毛膜癌，则进行化疗。如严重感染，保守治疗无效时，需行子宫切除术。

【预防】

尽量避免人工流产及宫腔操作以防分娩时胎盘粘连及残留。第三产程或产后2小时内阴道流血较多时应仔细检查产道有无裂伤、血肿，缝合口有无出血，以便及时缝合防止继续大出血，产时应检查胎盘是否完整。对出血较多的产妇更应仔细重复检查胎盘，如发现缺损应即行宫腔探查，及时清宫。如仅发现胎盘母体面粗糙。则可给抗生素及子宫收缩剂，3～4天后行B超检查，多可明确有无胎盘残留，B超疑有胎盘残留时，即使阴道出血不多，也应行清宫术，以防发生晚期产后出血。产时严格执行无菌技术，产后应用抗生素及子宫收缩剂。提倡母乳喂养，防止感染，促进子宫收缩亦是防止晚期产后出血不可忽视的重要环节。剖宫产时切口不宜过低，缝合不可过密，不要使缝针穿透蜕膜层。有人建议，缝合时先用“8”字缝合左、右两侧角各一针，然后连续一次缝合其间的切口部分。以避免切口两侧角愈合不良。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2003：259.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：837.

[3]刘凤芝.晚期产后出血原因分析[J].中华临床医学研究杂志，2006，12(5)：579-580.

[4]庄晓丽.如何处理第三产程[J].福建医药杂志，2000，22（5）：66.

[5]杨晓辉.129例产后出血临床研究[J].中国现代医生，2007，45（7）：38.

[6]施惠珍.产后出血51例临床分析[J].中国现代医生，2009，47（2）：46-47.