压疮的护理误区及预防措施

压疮的护理误区及预防措施

林建群

林建群（福建省柘荣县医院355300）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）15-0235-02

压疮对每个护理人员而言都是一个可怕的字眼，也一直是临床护理管理的重点和难点。随着我国进入老龄化社会，慢性病患者不断增多，社区护理和专职家庭护理欠完善，护理知识缺乏，护理措施不当，是院外并发压疮的常见原因。在院内，虽然重视压疮预防，成人的压疮发生率低，但在危重度高的NICU、PICU及心脏手术后患儿发生率可高达19%、26%、16.9%。因此，在繁重的科室工作中注意护理不当和预防疏忽。

一、压疮的定义

压疮最早称为“褥疮”，指“由躺卧引起的溃疡”。实际上，也可发生于无法站立而长久坐位及强迫体位的患者。压疮是指由于局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。引起压疮最重要、最根本的因素是压力，故称为“压力性溃疡”，简称“压疮”。

二、引起压疮的危险因素

1、局部因素

传统观念认为压疮发生的局部原因主要有患者长期卧床、经久不变换体位；皮肤经常受潮湿、摩擦刺激造成。形成认识上的误区：坐起的患者不发生压疮。新的观念认为：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力、剪切力，通常是2~3种力联合作用所致。

2、全身因素

引起压疮的全身因素包括昏迷、瘫痪、全身营养不良、年老、体弱、长期发热、恶病质、水肿等。下述全身因素在压疮发生中也不可忽视：

(1)认知功能损害是压疮的一个重要危险因素。意识不清者，较半清醒者发生压疮的危险性显著增高。大脑警醒水平变化，脑血管病史及老年痴呆均是发生压疮的危险因素。

(2)感觉丧失的患者感受不到过度压迫的疼痛刺激，从而不会自动变换体位或者要求变换体位，就容易引起身体某些局部皮肤的过度长期受压。丧失感觉的部位营养及循环不良，即使中度承压也易发生压疮；截瘫、四肢瘫痪时丧失交感性张力致使循环阻滞，易发生压疮；糖尿病患者因末梢神经感觉减退，并常伴小血管阻塞性病变，故下肢亦好发压疮。

(3)麻醉及应用镇静剂麻醉的患者也是发生压疮的高发人群。因麻醉及镇静药物的影响，患者反应迟钝，或暂时丧失了对身体某些部位不适的反应，极易形成压疮；有报道，有55%的患者在手术麻醉期间发生低氧血症；麻醉药物的阻滞作用，可使受阻滞部位以下的血管扩张，血流变慢，受压部位失去正常的血液循环，而易发生压疮。

(4)营养不良是发生压疮的最重要的危险因素之一，同时还是直接影响压疮愈合的因素。贫血也是压疮的主要危险因素，血球压积<0.36和血红蛋白<120g/L是较好的化验剪切点，对压疮的发生具有良好的筛选预测作用。低白蛋白血症是发生压疮的一个重要原因，血清白蛋白<35g/L者发生压疮的可能性大。

(5)组织血流灌注不足导致组织缺氧，影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下降。老年人、消瘦者、体温过高或过低者、精神抑郁者均易发生压疮。

(6)吸烟是发生压疮的重要危险因素。吸烟者发生压疮是非吸烟者的4倍，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。

三、压疮的临床表现

压疮的好发部位：压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。根据卧位不同，好发部位也有所不同。①仰卧位枕骨隆突处、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、足跟，尤其是骶尾部最易发生压疮。②侧卧位耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部（内髁、外髁）、踝部（内踝、外踝）等。③俯卧位肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。④坐位坐骨结节处。

四、压疮护理的误区

1、相当一部分护士仍未意识到“对已经压红的皮肤进行局部按摩”和“使用气圈预防压疮”的方法不再推荐使用了。有关研究表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30~40min会自动退色，不会形成压疮；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位。橡胶气圈和烤灯现已不主张使用，因橡胶气圈产生热气并使局部血液循环受阻，造成静脉充血水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，可出现圈式压伤。烤灯可使局部皮肤升温、干燥，组织细胞代谢及需氧量增强，造成细胞缺血坏死。

2、缺乏对预防压疮采取的正确体位的了解，“为预防压疮，抬高患者床头不应超过30°”，只有33.2%的护士回答正确。

3、在危险区域进行一些不必要的操作，如拿、捏、按摩、热水或乙醇擦拭、涂擦油膏、冰敷或吹风机、频繁过度清洁皮肤等。新的研究认为上述行为可以相应造成皮肤以下伤害：增加剪切力损伤皮下组织；皮肤干燥；堵塞皮肤毛孔，使皮肤排泄功能受碍；改变皮肤环境，造成微血管扩张。

4、忽视营养支持，目前对压疮高危患者的相应营养支持是一个常被忽视的问题，尤其是消化系统疾病、昏迷、饮食障碍等影响进食的患者及年老体弱、极度消瘦、恶液质的患者。

五、压疮预防具体措施

1、护理部重视压疮预报制度的落实：护理部改变传统护理差错事故申报方式，提供人性化管理，鼓励全院护理人员主动报告压疮发生不良事件。在每月护理质量会上组织护士长展开讨论，不公开科室、病人姓名及当事人姓名，避免缓报、隐瞒不报的现象发生。

2、严格落实培训计划，提高全体护士压疮防治水平。临床护士是压疮的报告者和压疮护理的实施者，加强对她们的培训和教育是压疮管理成败的关健因素。

3、标识牌的应用：标识系统有助于降低压疮护理风险，是护理风险管理的基础。标识系统的启用使预防压疮工作数据化、科学化、程序化，提高了护理人员对压疮预防的主动性与责任心，增加护士对压疮预防的兴趣。并根据评估情况更换标识牌。具体工作：对皮肤高危病人入院及时评估，对高危患者实行主动预防，责任护士在患者床头挂预防压疮警示卡，建立翻身登记本，严格交接班，根据患者具体情况采取预防措施。同时将发生压疮的危险因素详细告知病人或家属。护士签名，病人或家属签字，避免护患之间不必要的纠纷。

4、预防压疮用具的选择：温度与褥疮的关系：体温每升高1℃组织代谢的氧需要量增加10%，持续压力引起组织缺血时，温度升高将增加压疮的易发性。建议根据温度及湿度选用减压用品，减压、散热装置好的床垫，依次为气垫床、水垫床、海棉床。翻身使用垫枕或塑形翻身枕。

5、及时的告知：适时、恰当的告知可以有效的降低护患纠纷的发生，尤其是对一些危重、无陪护的病人，更要加强沟通，及时告知压疮发生的危险性。

6、营养支持：研究表明，营养不良组患者的压疮发生率是营养适当组的2倍。根据患者情况指导其进食高营养、高热量、高蛋白、易消化的食物，对禁食者予管饲肠内营养剂或遵医嘱给予静脉营养支持。

7健康教育：通过教育可使压疮发生率由23.2%降至4.7%，内容包括：压疮的发生机制及危险因素、危险评估方法及其应用、皮肤评估、皮肤护理计划的制定和实施、支持面的选择及应用、示范减轻组织受损危险性的体位变换、评价压疮预防措施的有效性。护士与病人和家属一起共同的评估，提高对危险因素的认识，积极配合，共同预防，减少压疮的发生。