连续性血液净化治疗热射病致多器官功能障碍综合征患者的护理体会

连续性血液净化治疗热射病致多器官功能障碍综合征患者的护理体会

武瑞

（浙江大学医学院附属第二医院；浙江杭州310051）

【摘要】目的：探讨采用连续性血液净化（CBP）救治热射病导致多器官功能障碍综合征(MODS)的护理要点。方法：采用连续性静脉一静脉高容量血液滤过治疗4例热射病导致MODS患者，同时对体外循环抗凝、置换液温度以及生命体征进行全面监护。结果：4例患者中有3例治疗后临床症状迅速缓解，康复出院。1例在起病后142h才开始连续性血液净化治疗，最终死于多器官功能衰竭。结论：早期高容量血液滤过治疗可以明显改善热射病导致MODS的预后，严密的全面监护、有效的体温控制以及保证治疗的连续进行是护理的关键。

【关键词】热射病；多器官功能障碍综合征；连续性血液净化；护理体会

热射病是指在高温或高湿的环境下，由于机体散热功能及体温调节功能障碍而发生的一组急性综合征，可出现肝、肾、肺、血液系统、中枢神经系统的功能障碍，预后差，死亡率高[1]。2016年6-9月，我院收治4例热射病并发多器官功能障碍综合征(MODs)患者，均采用连续性静脉一静脉高容量血液滤过治疗，现报道如下。

临床资料

1一般资料

患者1:男26岁，高空作业突然昏迷，伴高热，最高40.3℃，烦躁明显，送当地医院后，予补液、降温、降颅压、亚低温冬眠治疗等，效果不佳后转入我院。病程中明确有消化道出血、DIC、肝功能衰竭、肾功能衰竭。患者2：男，55岁，砖窑场高温作业突发面色苍白，神志不清，呼之不应，测体温40．5℃，血压140/86IBmHg(1millHg=0．133kPa)，救护车入我院，诊断为热射病，收入我科。患者3：男，19岁，午后骑行中突然昏倒，随即出现发热，意识不清，四肢抽搐，呕吐，二便失禁，即送当地医院。入院时昏迷，体温超出温度计上限，无法测出，双侧瞳孔为针尖样变，对光反射消失，全身散在皮疹，压之不褪色，四肢间断抽搐，胃内引流出咖啡样胃液。患者一度血压下降至76／42mmHg，心率145～160次／min，呼吸28-35次／分，血氧饱和度70-75％。患者4：男，39岁，纺织厂机修工人，修理机器时突发意识不清，四肢抽搐，口吐白沫，大小便失禁，直接转入我院急诊。入院时昏迷，体温41.1℃，四肢抽搐，全身肌张力增高，胃内引流出咖啡样胃液。全身散在皮疹，呼吸浅快，血化验出现肝、肾功能异常。

2方法

患者１转入我院时患者已经处于深昏迷状态，体温39．4℃．呼吸机辅助通气，血压100／50mmHg，心率150次／分，胃肠减压管引流出咖啡样液体。入科后立即予CBP治疗。患者2于起病后10h行CBP治疗，同时给予药物镇静、冰帽物理降温等对症治疗，CBP治疗前患者意识不清，烦躁，体温38.9℃，血压130／50mmHg，心率91次／分。治疗方式同患者1，使用枸橼酸钠抗凝。患者3体温过高，同时给予冰毯、冰帽、乙醇擦浴等措施物理降温，患者持续高热达6h后逐渐下降，从发病到行CBP治疗历时32小时治，CBP治疗方式同患者1，患者凝血功能异常，予枸橼酸局部抗凝。患者4急诊转入我院，开通绿色通道，于起病后6h行CBP治疗，同时给予冬眠疗法结合物理降温、解痉、护胃、护肝等对症治疗，CBP治疗后患者体温逐步下降，生命体征维持平稳，治疗方式同患者1，凝血功能异常使用枸橼酸钠局部抗凝。

3结果

患者1由于行CBP治疗的时间过晚，于CBP治疗16h后生命体征不稳定，家属要求自动出院。另3例患者治疗过程中生命体征平稳，康复出院。

3.1治疗剂量和时间。本组4患者均采用高容量血液滤过治疗(置换液3000ml／h)。这样不仅有利于炎性因子的大量清除，同时能通过置换液降低患者体温。

3.2抗凝方法。本组4例患者均使用枸橼酸抗凝(体外局部抗凝法)，并严密监测全身及膜后钙离子浓度变化，凝血指标逐渐改善，DIC得以纠正。

3.3体温控制。持续监测患者体温的变化，维持体温在37．5℃以下。本组病例在治疗进行60min后，体温均降至38℃以下，之后维持在36—36.5.℃。

3.4治疗中的监护。患者意识不清，采取气管插管机械通气，根据患者血气分析结果随时调整呼吸机治疗参数，同时心电监护严密监测患者血压、心率、呼吸、氧饱和度、体温的变化，观察患者神志、瞳孔的变化，观察患者的出凝血状况，保持呼吸道通畅，准确记录每小时尿量及24h出入量，躁动时予以妥善保护。在生命体征不稳定的情况下，及时调整CBP的治疗参数，尽可能减少体外循环对于机体内环境的影响。

4讨论

热射病传统的治疗手段包括降温，纠正水、电解质及酸碱平衡以及积极的对症治疗，疗效差，死亡率高[2,3]。是由于高热对人体细胞的毒性作用以及继发性炎性反应，可导致全身多器官功能衰竭。CBP应用于治疗热射病导致MODS患者的主要作用在于：(1)清除炎性介质。CBP治疗可清除循环中因高热产生的大量炎性介质及血管活性物质，以阻断疾病的发展。(2)维持内环境稳定。CBP治疗能够清除体内多余的水分和机体产生的多余的代谢产物，精确调控水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定。(3)改善肾脏功能CBP可以清除体内多余的水分及代谢产物，保证抗生素和营养液的补充，维持机体正常代谢。(4)控制体温。CBP治疗中通过大量液体交换，可以在短时间内达到传统物理降温法无法比拟的理想降温效果，保护中枢神经系统功能[4,5]。

重症中暑患者的死亡原因主要为心、脑、肾、呼吸、循环功能衰竭，早期采取积极有效的治疗措施阻断病程发展，防止主要脏器功能衰竭十分重要。本组4例患者，年龄19～55岁，均为高温下作业中突然起病，但由于CBP治疗时机有差异，以及治疗前疾病发展程度不一，预后截然不同。因此，对于热射病致MODS患者，应在明确诊断之后立即开始CBP治疗，可以提高患者存活率，改善预后。

本组4例患者救治的经验，为热射病伴MODS患者提供了新的治疗途径及护理方法。当然，在如何掌握CBP治疗时机以及如何调节置换液温度等方面还有待进一步研究。

【参考文献】

[1]赵文静,佟春雨,程人佳等.1例劳力性热射病致多器官功能衰竭的急救与护理[J].实用临床医药杂志,2015,19(08):173-175.

[2]顾颖,李慧丽,李伟伟等.热射病7例临床救治体会[J].实用医药杂志,2015,32(06):520-521.

[3]李玉堂,元智昊,徐震林等.血液滤过联合血浆置换治疗热射病致多器官功能衰竭[J].中国血液净化,2015,22(07):445.

[4]胡晓娜,李向阳.热射病所致多脏器功能衰竭1例[J].老年医学与保健,2016,22(04):253-254.

[5]陈长富，董文鹏，杨博，杨永超等.热射病致器官损伤的研究进展及治疗现状[J].实用医学杂志,2016,32(14):2272-2275.