无创正压通气联合纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病早期临床研究

无创正压通气联合纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病早期临床研究

叶和江

中国人民解放军第一五三中心医院呼吸内科郑州450042

【摘要】目的：观察无创正压通气联合纳洛酮在慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺性脑病早期治疗中的临床效果。方法：入选我院近2年符合COPD合并肺性脑病诊断患者98例，随机分为对照组（C组）50例及纳洛酮组（N组）48例，所有患者均给予抗感染、解痉平喘、营养支持等内科常规治疗+无创正压通气，N组患者另给予纳洛酮治疗，若两组患者病情恶化，立即给予气管插管机械通气。观察并记录两组患者治疗前及辅助通气后24h、72h的血气（PCO2、PaO2、pH值）变化及治疗结束后两组患者的平均住院日、平均无创正压通气时间及气管插管率。结果：两组患者治疗后动脉血气PCO2、PaO2、pH值较治疗前均有明显改善（P<0.05），且N组患者治疗后24h、72h动脉血气PCO2、PaO2值较同期C组改善更显著（P<0.05）；N组住院时间、无创正压通气时间、气管插管率较C组明显降低（P<0.05）。结论：COPD合并肺性脑病早期给予无创正压通气联合纳洛酮治疗较单纯无创正压通气疗效更好。

【关键词】无创正压通气；纳洛酮；慢性阻塞性肺疾病；肺性脑病

Noninvasivepositivepressureventilationcombinedwithnaloxoneclinicalefficacyofreatmentofchronicobstructivepulmonarydiseasewithpulmonaryencephalopathy

Yehejiang（DepartmentofRespiratoryMedicine，ThePeople'sLiberationArmyfirstfifty-threeCentralHospital，Zhengzhou450042，China）

【Abstract】Objective：Noninvasivepositivepressureventilationcombinedwithnaloxoneclinicaleffectinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease（COPD）PulmonaryEncephalopathyearlytherapy.Methods：SelectedhospitalnearlytwoyearsinlinewiththecombinedCOPDpatientswiththediagnosisof98casesofpulmonaryencephalopathywererandomlypidedintocontrolgroup（groupC）50examplesandnaloxonegroup（Ngroup）48cases，allpatientsweregivenantibiotics，antispasmodicflatasthma，nutritionalsupportandotherconventionalmedicaltherapyplusnoninvasivepositivepressureventilation，Ngroupweregivenanothernaloxonetreatment，ifpatientswerediseaseprogression，immediateintubationandmechanicalventilation.Observeandrecordtheblood（PCO2，PaO2，pHvalue）changesintwogroupsofpatientsandhospitalstayaftertheendoftreatment，noninvasivepositivepressureventilationandintubationrate24h，72hofthetwogroupsofpatientsbeforeandaftertreatmentandassistedventilation.Results：Thetwogroupsofpatientsaftertreatmentbeforearterialbloodgas（PCO2，PaO2，pHvalues）weresignificantlyimprovedcomparedwithbeforetreatment（P<0.05），andtheNgroupofpatientsaftertreatment24h，72hbloodgas（PCO2，PaO2values）moresignificantimprovementcomparedwiththesameperiodinGroupC（P<0.05）；Ngrouphospitalizationtime，noninvasivepositivepressureventilation，intubationratewassignificantlylowerthanthatingroupC（P<0.05）.Conclusions：COPDcomplicatedwithpulmonaryencephalopathygivenearlynoninvasivepositivepressureventilationcombinedwithnaloxonebetterthanasimplenon-invasivepositivepressureventilationeffect.

【Keywords】noninvasivepositivepressureventilation；Naloxone；chronicobstructivepulmonarydisease；pulmonaryencephalopathy

【中图分类号】R816.41【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-1-043-02

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是气流受限为特征的一类疾病。由于通换气功能障碍易导致呼吸衰竭，引起缺氧、CO2潴留及水电解质紊乱、酸碱平衡失调等并发症，COPD是呼吸内科的常见病，且治愈率较低，可严重影响患者的生活质量[1]。中枢神经系统对缺氧最敏感，当动脉PaO2迅速降至40mmHg以下时，易发生中枢神经系统功能障碍。因肺通换气功能障碍导致的脑功能障碍称为肺性脑病，主要见于II型呼吸衰竭。通过呼吸支持改善肺通换气功能，从而改善缺氧症状，是临床治疗肺性脑病的重要手段，其中无创正压通气是临床最常采用的机械通气模式，可在减少呼吸机氧耗的同时维持肺内压，提高PaO2，减轻CO2潴留。但高水平的PCO2及H+浓度抑制中枢呼吸系统，使自主呼吸功能较差，由于无创正压通气需要有一定强度的自主呼吸作为触发压力，因此临床上应用无创正压通气治疗肺性脑病尚存在分歧[2]。本研究采用无创正压通气联合纳洛酮治疗COPD合并肺性脑病患者，取得满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择我院2014年6月-2015年12月确诊为COPD合并肺性脑病患者98例，分为对照组（C组）50例，其中男27例，女23例，年龄42-68岁，平均（58.5±10.3）岁，COPD病程3-20年，平均（11.3±8.2）年；以及纳洛酮组（N组）48例，其中男26例，女22例，年龄41-68岁，平均（59.2±10.6）岁，COPD病程3-21年，平均（11.7±7.9）年。以上所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的COPD的诊断标准（2013年修订版）[3]，同时符合肺性脑病的诊断标准[4]，并排除严重心功能衰竭及心律失常患者。两组患者性别、年龄、COPD病程等一般临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，所采用的治疗方案取得授权人同意。

1.2治疗方法两组患者入院后给予解痉平喘、祛痰、抗生素防治感染、营养支持及纠正水、电解质、酸碱平衡等常规治疗。同时两组患者入院后均行无创正压通气支持治疗：患者取半卧位，床头抬高30°-45°，定时翻身扣背，选择合适面罩，保持面罩无明显漏气，头偏向一侧，防止误吸。吸气正压（IPAP）由8cmH2O开始，根据患者耐受情况最高可上调到25cmH2O，以达到有效潮气量为准，呼气末压力（EPAP）设置为3-5cmH2O，通气过程中根据患者病情变化，调整呼吸机参数。若患者病情恶化，肺性脑病症状加重，循环功能不稳定，血气分析结果持续恶化，则立即行气管插管有创通气。同时N组患者加用纳洛酮治疗，用法为0.8mg纳洛酮注射液加入5%葡萄糖注射液20ml，静脉注射，之后计量2.0mg纳洛酮注射液加入5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，连用3天。

1.3观察指标两组患者通气前及通气后24h、72h的动脉血气（PCO2、PaO2、pH值）变化情况以及两组患者的住院时间、无创正压通气时间及气管插管率。

1.4统计学方法应用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后不同时间点动脉血气分析变化情况两组患者治疗后动脉血气PCO2、PaO2、pH值较治疗前均有明显改善（P<0.05），说明两组治疗方案均能改善慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病症状；N组患者治疗后24h、72h动脉血气PCO2、PaO2值较同期C组有所改善（P<0.05），说明在C组治疗的基础上给予纳洛酮治疗疗效更好，见表1。

2.2两组患者平均住院日、无创通气时间、气管插管情况比较分析N组住院时间、无创正压通气时间、气管插管率较C组明显降低（P<0.05），说明在C组的治疗基础上给予纳洛酮治疗可以明显减低患者的住院时间，有利于患者的呼吸功能恢复，见表2.

3讨论

COPD的发病基础为肺部不完全可逆的气流受阻，呼吸肌疲劳和呼吸道分泌物引流不畅易导致肺通换气功能障碍，是呼吸衰竭的重要原因[5]。葡萄糖是脑代谢的能量基础，缺氧导致脑细胞有氧代谢障碍，ATP含量降低，Na+-K+-ATP泵功能受抑制，脑细胞内Na+排出受限，使H2O进入脑细胞，导致脑细胞水肿，同时无氧代谢增强，乳酸含量增加，可抑制中枢呼吸系统，加重呼吸衰竭。由于中枢神经系统对缺氧最敏感，当PaO2迅速降至40mmHg以下时，发生中枢神经系统功能障碍。由肺通换气功能障碍引起的脑功能障碍称为肺性脑病，主要见于II型呼吸衰竭。此外机体严重缺氧及酸中毒，抑制脑细胞线粒体功能，使膜通透性增加，释放线粒体酶，触发凋亡机制，引起脑细胞凋亡、坏死，进而加重肺性脑病，形成恶性循环[6-8]。因此，在慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病患者的治疗中，辅助通气改善通换气功能尤为重要。

有创机械通气是临床治疗COPD合并肺性脑病的常规治疗方法，但由于其易导致呼吸道损伤、感染等并发症，近年来无创正压通气在临床得到了较为广泛的应用[9]，其优点是在维持肺内压得同时降低呼吸肌氧耗、方便进食，避免由有创通气导致的气道损伤等并发症。由于无创正压通气在支持通气时需要压力触发，虽可使COPD患者的PCO2较快降低，但肺性脑病患者中枢呼吸系统兴奋性受抑制，自主呼吸减弱，如果不给予呼吸兴奋剂治疗，则可能出现呼吸机与自主呼吸频率的不同步，从而加重肺性脑病，最终需行气管插管有创机械通气[10]。本研究发现，两组患者治疗24h、72h后动脉血气分析指标（PCO2、PaO2、pH值）均较治疗前明显改善（P<0.05），且N组较C组改善更加显著（P<0.05），说明在无创正压通气的基础上加用纳洛酮治疗，可以更好的改善患者的通换气功能，从而改善肺性脑病症状。在住院时间、无创正压通气时间以及气管插管情况比较中，N组较C组明显降低（P<0.05），说明无创正压通气联合纳洛酮治疗COPD合并肺性脑病疗效更显著。

综上所述，无创正压通气能够改善肺通换气功能障碍，从而改善肺性脑病症状，但由于中枢呼吸系统兴奋性受抑制，有加重肺性脑病的可能，所以联合纳洛酮治疗COPD合并肺性脑病能够获得更好的疗效，值得临床推广。但由于样本量及对比不足，COPD合并肺性脑病的治疗方案还需要临床医护工作者进一步探索。

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作者简介：叶和江（1982年1月29日），男，汉族，河南郑州市人，职称：主治医师，单位：中国人民解放军第一五三中心医院专业：呼吸内科研究方向：