Ⅲ型新生儿食道闭锁的围手术期护理

Ⅲ型新生儿食道闭锁的围手术期护理

李洁

李洁(江苏省徐州市儿童医院新生儿外科221006)

【摘要】目的：总结Ⅲ型新生儿先天性食道闭锁围手术期护理和术后并发症的观察。方法：对35例先天性食道闭锁患儿采用系统护理方法进行术前术后护理，并对出院患儿进行指导和随访。结果：本组治疗35例，通过细致的观察和精心的护理，成功28例，4例出现吻合口狭窄，3例因合并其他严重畸形放弃治疗。结论：术前术后精心科学的护理是手术成功，患儿顺利康复的关键

【关键词】食道闭锁围手术期护理

【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）10-0249-02

先天性食道闭锁是新生儿食道最常见的发育畸形，是在胚胎3-4周[1]时期在食道发育过程中空泡期发生障碍而引起的畸形，国内发病率约1:4000，男女比例为1.4:1。该病多见于早产未成熟儿，常伴有心血管系统、泌尿系统、骨关节或消化道其他畸形。可通过上消化道碘油造影诊断，早期诊断手术成功率可达90%，如不及时治疗处理，晚期因并发肺炎死亡率较高。因此早期明确诊断和治疗是相当重要的，细致精心的围手术期护理将有助于提高此类患儿的生存率和生存质量。现将今年来新生儿先天性食道闭锁的护理经验进行总结如下。

1.临床资料

1.1一般情况2006年4月～2010年10月，我院共收治Ⅲ型先天性食道闭锁35例，年龄1h～5d，其中男20例，女15例，平均体重1.5～2.6kg，足月儿2例，早产儿33例。患儿均有不同程度的口吐白沫，口鼻分泌物难吸净，喂食时出现呛奶、溢奶，同时出现呼吸困难，面色发绀，三凹征，有营养不良、水电解质紊乱的表现。产后X线摄片诊断明确。

1.2手术方法均在全麻插管下经胸腔行食管瘘结扎加食管端端吻合术。

1.3结果5例合并多种畸形术前放弃治疗，手术30例，术后3天常规使用呼吸机CPAP，7～10天拔除胃管开始进水，逐渐过渡到人工喂养或母乳喂养。成功30例均治愈出院，成功率100%。术后随访半年，患儿未出现吻合口瘘，无吻合口狭窄。

2护理

2.1术前护理先天性食道闭锁必须尽早手术治疗，防止吸入性或返流性肺炎。进行充分的术前准备有利于提高患儿的手术耐受力。

2.1.1保持呼吸道通畅（1）体位：患儿采用高斜坡卧位或侧卧位，防止胃液返流窒息，同时使膈肌和内脏下降，胸腔容积扩大，有利于改善呼吸（2）及时吸痰。清理口腔、食管盲端及咽喉的分泌物，以免误吸和加重肺炎。吸痰动作轻柔迅速，每次吸痰不超过10s，吸痰过程中要注意观察病情变化，吸痰后听诊肺部以观察吸痰效果（3）持续低流量鼻导管吸氧，必要时可采用头罩给氧，可有效提高血氧含量。改善缺氧症状，给氧时注意氧流量，避免引起高压气流经食管气管瘘口进入胃内，增加返流危险（4）雾化吸入稀释痰液促进分泌物引流，防止肺不张（5）对有呼吸困难甚至呼吸衰竭者应及时行气管插管机械呼吸，以改善低氧血症。

2.1.2禁食（1）留置食道减压管。置胃管于食管盲端，持续减压防止唾液返流（2）加强口腔护理，每日2次给予生理盐水棉球擦拭口腔

2.1.3心电监护观察生命体征的情况和变化使用心电监护仪持续监测体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度，设置好报警上下限，每小时记录一次，如监护仪报警有异常，随时记录参数，注意观察有无呕吐呛咳，口鼻出现白色泡沫，呼吸困难，发绀等，发现异常立即通知医生处理并做好记录。

2.1.4通过测血常规及急诊生化、血气分析，了解水电解质及酸碱平衡情况。立即建立静脉通路，经静脉给予补液、营养支持，预防性的使用抗生素，以减少呼吸道感染，控制肺部炎症；使用水溶和脂溶性维生素提高患儿对手术的耐受力；新生儿因暂时性凝血酶原过低而又出血倾向时应给予维生素k1。

2.1.5保暖新生儿尤其是早产儿体温调节中枢发育尚未完善，体温调节能力差，极易发生硬肿症甚至死亡。因此术前、术中、术后的保暖都是非常重要的。患儿应置于闭式暖箱或开放式热辐射抢救台，温度维持在30～32度，湿度60～65%，同时做好暖箱的清洁消毒工作。

2.2术后护理新生儿术后常存在麻醉药物的残余作用而抑制呼吸，加上患儿术前都存在不同程度的肺炎，因而术后良好的监护和呼吸支持治疗对提高术后存活率和减少术后并发症起到至关重要的作用。

2.2.1呼吸道护理患儿术后带气管插管入NICU由专人管理，持续监测生命体征。采用呼吸机辅助呼吸48-72h，呼吸频率维持在40-45次／min。麻醉未醒时去枕平卧，脱机后经常改变体位，注意体位引流，防止肺炎和肺不张。自主呼吸平稳后拔管撤呼吸机，改面罩吸氧，进行胸部物理治疗包括雾化吸入、拍背吸痰。拍背时注意手法和力度；雾化吸入时要求手托患儿颈背部呈半坐位，使药物顺利进入气道。吸引呼吸道分泌物时应无菌操作，导管的深度不宜超过8cm，以免损伤吻合口，并留取痰液标本做常规检查及细菌培养，以指导选用合适的抗生素。

2.2.2引流管的护理术后禁食，留置食管支架管，持续胃肠减压，防止胃内容物返流而诱发呼吸道感染，并注意观察颜色、性质、量的变化。固定好胃管，避免胃管打折、受压，影响引流通畅。胃管不宜过早拔除，以防腹胀影响呼吸，同时有利于预防胃食管返流及保证术后营养。妥善固定胸腔引流管，防止脱落。每日更换引流瓶，观察水封瓶波动情况，观察24h引流量及性质。日引流量＜20ml并经床边摄片提示无吻合口喽时可拔管。

2.2.3营养支持和补液术后常规使用抗生素，根据血气分析及电解质监测结果，调整输液的成分和速度。肺炎合并心功能不全的患儿要严格控制输液的量和速度，使用输液泵24h均匀输入液体。禁食期间，患儿因机体代谢处于高分解状态而呈负氮平衡，应采用全静脉营养(TPN)维持营养7-10d[2]，保证患儿营养物质的需求及维持水电解质平衡，并适当给予维生素、血浆、白蛋白、氨基酸及脂肪乳剂，以增强患儿抵抗力，促进伤口愈合。术后7-10d拔除胃管经口喂奶，喂养从低浓度、小剂量（5ml糖水）开始，逐步增加至2:1奶，喂养时应注意观察患儿有无呼吸困难、咳嗽、恶心、呕吐、进食困难等症状。

2.3并发症的观察新生儿先天性食道闭锁术后主要并发症包括吻合口瘘、吻合口狭窄胃食管返流、气管食管瘘复发、气管软化症等，护理人员应密切观察患儿病情变化，及时汇报医生处理。

2.4术后健康宣教和出院指导食道闭锁常合并其他畸形，如心血管畸形、直肠肛门畸形、脊柱和四肢畸形，甚至多种畸形合并存在。畸形的种类和严重程度明显影响疗效、疾病转归和家长对治疗的态度。注意做好健康宣教，使家长对该病发生机制，临床症状、治疗护理，疾病转归有所了解增强信心，必要时进一步治疗。出院时指导家长注意患儿保暖，防止着凉，合理喂养患儿，注意饮食卫生，定期来院复查。如发现患儿有不明原因呕吐、呼吸困难、吞咽困难，需及时来院检查。

3讨论

先天性食道闭锁围产期死亡率是66.7%，其中新生儿7d内死亡占78.5。食道闭锁患儿因进食返流而致吸入性肺炎，伴有气管食管瘘患儿远端食管与气管相通导致胃肠胀气影响呼吸循环功能[3]。新生儿食道闭锁患者年龄小病情重，手术前必须做好充分的准备，了解食道闭锁的发病特征及其并发症，采取及时、正确的护理措施，保持呼吸道通畅，避免硬肿症等合并症，是治疗成功的重要措施。我们重视对新生儿实施细心、周到的整体护理，根据其特点实施针对性的护理。在全科医护人员高度重视及配合下，制定周密的围手术期护理计划和措施，护士熟练掌握专科知识技能，充分估计可能发生的情况，防患于未然，使患儿获得最佳的手术治疗效果。

参考文献

[1]安刚婴幼儿麻醉学[M]，北京：人民卫生出版社，2002.779-889

[2]徐国军Ⅲ型先天性食道闭锁患儿术前窒息的原因及护理对策[J],齐鲁护理杂志，2005.11（7）：810-811

[3]朱军、周光萱、孙荣国等先天性食管闭锁围产期死亡的危险因素分析[J]，中华小儿外科杂志，1997.18（4）：325-327