克罗恩病保守治疗临床

克罗恩病保守治疗临床

高华

高华（黑龙江省大庆油田总医院集团龙南医院163100）

【中图分类号】R574.62【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)11-0209-02

【关键词】克罗恩病药物治疗

克罗恩病(CD)为一病因不明的慢性非特异性胃肠道肉芽肿性炎症，与溃疡性结肠炎(UC)合称炎症性肠病(IBD)，临床以腹痛、腹泻、腹块、肠瘘、肠梗阻为特点，常伴有发热等肠外表现。病程多迁延，呈发作缓解交替出现，重症者迁延不愈，常有各种并发症，预后不良。选取临床2009年收治的克罗恩病患者80例临床资料进行分析如下。

1临床资料

1.1一般资料选取临床2009年1月～12月收治的克罗恩患者80例，男44例，女36例，年龄17～74岁，平均37.6岁，均附合在2000年全国炎症性肠病学术会议上，综合国内历次诊断标准，参考WHO诊断标准。1例有家族史。

1.2临床表现有腹痛，其中阵发性绞痛36例，持续性隐痛22例，部位以右下腹或脐周为主；合并有腹泻40例，每天解稀便4次以上；因急腹症和下消化道大出血急诊入院。病程短者2天，长者8年余。

1.3相关检查贫血、外周血白细胞可增高、粪隐血阳性、血沉增快、C反应蛋白增高、血清免疫球蛋白增高等。X线钡餐小肠造影或钡灌肠造影可见黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、肠腔狭窄、变硬、瘘管形成等表现。CT检查,肠壁增厚、肠管狭窄、窦道和瘘管、炎性包块或脓肿形成等。

1.3治疗强调休息，合理饮食，加强营养。维持水电解质平衡。柳氮磺胺吡啶(SASP)，3～4g／日，分3～4次口服。维持剂量为2～3g／日，维持1～2年。5-氨基水杨酸(5-ASA)3～4g／日，分3～4次口服，维持剂量2g／日，维持1～2年。糖皮质激素适用于重症活动期患者及对5-ASA疗效不佳的轻中型患者。一般给予强的松30～40mg／d，病情稳定后逐渐减量，减药速度不宜过快，减药期间应加用氨基水杨酸制剂。糖皮质激素治疗效果不佳者行免疫抑制剂治疗。

2结果

80例患者，77例病情缓解出院。随访2个月至2年，全部病例均治愈。有间歇性腹泻6例，均未维持用药。

3讨论

克罗恩病是一种病因未明的胃肠道非特异性肉芽肿性炎症性疾病，与溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病(IBD)。本病整个消化道均可发生，但主要累及末端回肠和邻近结肠，病变呈节段性分布。临床以腹痛、腹泻、腹块、肠瘘、肠梗阻为特点，常伴有发热等肠外表现。病程多迁延，呈发作缓解交替出现，重症者迁延不愈，常有各种并发症，预后不良。克罗恩病大多数病变在小肠，伴或不伴结肠病变。大约1/3的患者其病变仅限于结肠或直肠。内镜+病理检查为本病的确诊方法。有典型内镜表现及病理特征如阿弗他溃疡、跳跃性病变或非干酪样肉芽肿等便可确诊。

轻中度是指非住院的患者可以耐受口服的药物而没有脱水、中毒症状(高热、寒战)、腹肌紧张、痛性包块及梗阻表现。中重度是指患者接受轻一中度治疗方案失败或者有明显的发热、体重显著减少(>10%)、腹痛和腹肌紧张(无反跳痛)、间断恶心或呕吐(无梗阻的表现)及明显的贫血。重度暴发性是指非住院患者有服用类固醇激素类药物但仍有持续的症状，或者患者表现为高热、持续呕吐、肠梗阻、反跳痛、恶病质及脓肿。缓解是指患者无症状或者没有炎症性后遗症，也包括对药物治疗有效或已经接受手术治疗而且大体上没有残留病灶的患者。需要类固醇激素维持正常的病人被认为是类固醇激素依赖者，通常不被认为是处于缓解。

控制病情活动、维持缓解、防治并发症。CD病的治疗以药物治疗为主，依据疾病的定位、严重度和并发症采用不同的治疗方案。根据患者对药物的反应及耐受情况采用个体化治疗。疾病的活动期应卧床休息，给予精神支持治疗及适当的镇静剂。患者病程迁延，症状扰人，应予精神支持、耐心解释和细心指导，使患者树立治疗的信心，理解治疗的目的与计划，主动配合并保持良好的医患关系。对症治疗方面，酌情慎用止泻剂。大约3／4以上CD患者有不同程度营养不良。中度以上病例应及时使用肠道营养，特别是要素饮食，以保证足够的营养，对因营养液口感不佳而影响摄入者，安置鼻胃管可以保证全量肠道营养摄入，一般按30～40kcaL／kg计算总热量，蛋白质摄入量>1g／kg体重，糖脂比约5：5，并注意维生素及微量元素补充。肠外营养一般不宜长期使用，防止感染及代谢性并发症。重症患者及病变广泛而不能手术、大量小肠已切除以及肠道狭窄而梗阻者，应给予静脉高营养（TPN）。口服要素饮食有利于瘘管的闭合，也可作为高营养与正常饮食的过渡。对高热、腹部压痛、腹部肿块、末梢血白细胞增多者应使用广谱抗生素。应用抗生素之间应做血、脓液、粪便的细菌培养，腹泻频繁时可给复方苯乙哌啶1～2片，每日3次。

病情活动期，轻、中度患者，口服后在肠道经细菌作用裂解成磺胺吡啶和5-氨基柳氮（5-ASA），5-ASA为其治疗活性部分，适用于对单独回肠病变效果不佳。活动期每日2g～6g，分4次服用，控制症状后，维持量为每日1g～2g。肾上腺皮质激素仅用于活动期，对于累及小肠的患者比病变局限于结肠者更为有效。成人起始剂量：泼尼松每日30mg～60mg，10～14天后以周为间隔逐渐减量，最后以每日5mg维持。甲泼尼龙起始剂量每日48mg，后逐渐减量为12mg/日维持，不能耐受口服者可静脉给药，氢化可的松琥珀酸钠每日200mg～400mg,14天后改成口服泼尼松维持。用药原则为：起始剂量要足，待症状控制后采取逐渐减量维持的方法，最后维持剂量因人而异。用药期间注意紧急外科并发症，防止肠穿孔、大出血和继发感染。抗生素可使疾病缓解。常用氨苄西林、四环素、甲哨唑等。硫唑嘌呤及6-巯嘌呤：为特异的核糖核酸合成抑制药物，主要抑制T细胞的免疫反应，发挥抗炎作用。用于治疗顽固的CD、对瘘管的愈合效果尤佳，亦可节约激素用量。但由于一般用药2～6月才显效，诱导缓解作用不大。根据CD不同部位、不同严重度、不同程期采取逐步升级(Stepup)方法；对重症病例则可首选新型生物治疗剂、激素，待病情稳定后，再降级使用免疫抑制剂治疗，发作缓解后应长期维持治疗。

参考文献

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［2］吴晰，陆星华.我国克罗恩病患者临床表现分型的初步探讨.中华内科杂志，2006；45(8)：661-663.

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［4］黎介寿.克罗恩病外科治疗的特点.中国实用外科杂志,2007,27(3):181-18.