诊断书写格式及对编码的影响

诊断书写格式及对编码的影响

徐卫平马海璇

徐卫平马海璇

（广东省清远市人民医院暨南大学医学院附属第五医院广东清远5115180）

【摘要】病人的病情在疾病的发生、发展过程中出现多种并发症或/和合并症，该如何正确填写并给予正确的编码？现探讨一种新的诊断书写格式，可明显缩短编码使用的时间，提高编码正确率；又符合当今医学和医疗保险的要求，也符合临床医生的工作思维模式。

【关键词】书写格式编码

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）12-0354-01

TheFifthAffiliatedHospitalofGuangdongProvinceQingyuanPeople'sHospitalXuWeipingMaHaixuan(GuangdongMedicalCollegeofJinanUniversity,Qingyuan5115180)

【Abstract】Thepatient'sconditioninthecourseofdisease,inavarietyofcomplicationsorcomorbidities,howtocorrectlyfillinandgivethecorrectcode?Wediscussanewformatdiagnosis,canshortentheencodingtime,improvethecodingaccuracy;andwiththecurrentmedicalandhealthinsurancerequirements,alsomeettheclinician'sworkingmodeofthinking.

【Keywords】Fillintheformatspecificationcode

2002年4月卫生部颂发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《部规范》)。

因为《部规范》是一个纲领性文件，很多具体的书写格式和要求的细节均未能充分表述，病人的病情在疾病的发生、发展过程中出现一种或多种并发症或/和合并症，而并发症有疾病本身的功能型并发症、晚期并发症、在ICD有包括机械的并发症、手术和医疗的并发症[1]，如何填写？编码员又如何区分并给予正确的编码？现探讨一种新的诊断书写格式，可明显缩短进行编码的时间，提高编码正确率；又符合当今医学和医疗保险的要求，也符合临床医生的工作思维模式。

1本文探讨的新的出院诊断书写与编码格式

主要诊断（编码）左对齐；主要诊断的并发症（编码）另起一行，左对齐空2格；主要诊断的并发症的并发症（编码）左对齐并且空4格；伴随疾病（合并症）（编码）与主要诊断（编码）一样左对齐，不空格；伴随疾病的并发症（编码）另起一行，左对齐空2格；伴随疾病（合并症）的并发症的并发症（编码）左对齐并且空4格。

1.1诊断填写格式如下：

主要诊断

××主要诊断的并发症诊断

××××主要诊断的并发症诊断的并发症诊断

其他诊断（伴随诊断、合并症）

××其他诊断（伴随诊断、合并症）的并发症诊断

××××其他诊断（伴随诊断、合并症）的并发症诊断的并发症诊断

1.2编码填写格式如下：

主要诊断编码

××主要诊断的并发症诊断编码

××××主要诊断的并发症诊断的并发症诊断编码

其他诊断（伴随诊断、合并症）编码

××其他诊断（伴随诊断、合并症）的并发症诊断编码

××××其他诊断（伴随诊断、合并症）的并发症诊断的并发症诊断编码

2实例分析

2.1例一

2.1.1出院诊断

出院诊断疾病编码

阴道出血N93.8

2.1.2出院诊断存在问题和修正思路

病例一经过查询病案中的临床资料以及与临床医生商讨后，该患者是2日前在外院有阴道病损电切术史，体检：切口出血。

2.1.3修正后的出院诊断：

出院诊断疾病编码

阴道手术后T81.0

××阴道切口出血

2.1.4编码：查询过程

并发症［2］–外科操作T81.9

––出血或血肿T81.0

2.2例二

2.2.1出院诊断

出院诊断疾病编码

尿路感染N39.0

2.2.2出院诊断存在问题和修正思路

病例二的出院诊断中，经过查询病案中的临床资料以及与临床医生商讨后，本病例的实际情况是：该患者由于手术后留置J管引起的尿路感染，尿液培养大肠埃希菌感染。

2.2.3修正后的出院诊断

出院诊断疾病编码

输尿管狭窄术后留置J管T83.5

××大肠埃希菌尿路感染××N39.0B96.2

2.2.4编码：查询过程

并发症［2］–导管（装置）NECT85.9

––泌尿系（留置）T83.9

–––感染或炎症T83.5

2.3例三

2.3.1出院诊断

出院诊断疾病编码

WHOHIV感染临床4期B24

口腔念珠菌感染B37.0

肺结核A16.2

2.3.2出院诊断存在问题和修正思路

病例三的出院诊断中，经过查询病案中的临床资料以及与临床医生商讨后，本病例的实际情况是：该患者由于WHOHIV感染引起的其他感染。

2.3.3修正后的出院诊断

出院诊断疾病编码

WHOHIV感染临床4期B20.7

××口腔念珠菌感染××B20.4

××肺结核××B20.0

2.3.4编码：查询过程

人［2］–免疫缺陷病毒病（感染）B24

––导致

–––感染

––––多发性B20.7

––––念珠菌性B20.4

––––结核性B20.0

3讨论

本文探讨的新的规范诊断书写格式与编码格式，不仅主要诊断标识明确，其并发症、并发症的并发症以及伴随疾病均标识明确，一目了然。此种诊断填写格式与编码格式符合疾病诊断相关分组（DRGs）的要求；经过修正格式后，可以看出编码也有变化，而且更能反映出反映了疾病的发生、发展及转归整个过程；符合临床医生的工作习惯，有利于他们在病人出院时正确地填写出院诊断，也有利于编码员快速准确地编码；还有利于病案信息的管理和临床资料的查阅。当然，本文探讨的新的诊断书写格式在编码工作中是否简单、方便、实用，能否得到广大专家和同仁的认可，是否值得推广均有利于验证。

参考文献

[1]刘爱民病案信息学人民卫生出版社2009年3月第一版第一次印刷

[2]董景五主译疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第三卷字母顺序索引