黄疸的诊断与鉴别

黄疸的诊断与鉴别

高洁

高洁(黑龙江省鸡西矿业总医院医疗集团城子河中心医院158170)

【中图分类号】R722.17【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)11-0110-02

【摘要】黄疸是指因血中胆红素增加而导致的体液及组织的黄染。当血清胆红素浓度超过2.0～2.5mg／dl(34～43b～mol／L)时可出现巩膜黄染，超过3.0～4.0mg／dl(51～68μmol／L)时可见皮肤黄染。目的讨论黄疸的诊断与鉴别。方法通过临床经验以及辅助检查结果对黄疸病人进行鉴别与诊断。结论引起患者黄疸发作的病因多种多样，除了常规判断以外，很多弥漫性病变的诊断只有经过组织学检查才能确立。

【关键词】黄疸诊断鉴别

黄疸是指因血中胆红素增加而导致的体液及组织的黄染。当血清胆红素浓度超过2.0～2.5mg／dl(34～43b～mol／L)时可出现巩膜黄染，超过3.0～4.0mg／dl(51～68μmol／L)时可见皮肤黄染。大量摄入胡萝卜、番茄或某些药物，如阿的平、马利兰等可致皮肤橘黄色改变，但巩膜无黄染。

1病史

(1)年龄：婴儿期黄疸可见于新生儿生理性黄疸、先天性胆管闭锁、溶血性黄疸及先天性非溶血性黄疸、新生儿肝炎等。老年患者应警惕恶性肿瘤，如胰头癌、肝癌及慢性肝病和肝硬化。

(2)接触史：黄疸型肝炎患者常有与肝炎患者接触史，或输血史。氯丙嗪、对乙酰氨基酚等多种药物可引起药物性肝炎，应询问用药史。寄生虫病多与传染区域有关。

(3)家族史：先天性溶血性黄疸和肝脏遗传性疾病如先天性非溶血性黄疸、卟啉病、血色病、肝豆状核变性、糖原积累症和a1-抗胰蛋白酶缺乏症等常可发现相关家族史。

2伴随症状

(1)发热：病毒性肝炎在黄疸发生前常有低热；胆道系统感染时，可出现寒战、高热、上腹部疼痛；持续高热、全身衰竭及血细胞减少伴黄疸者可能为恶性组织细胞病；恶性肿瘤可合并胆道系统感染、肿瘤组织坏死等，导致发热；溶血性黄疸多先有高热，继而出现黄疸。

(2)腹痛：胆石症及胆道蛔虫症患者常有上腹绞痛，当胆总管出现炎性狭窄或蛔虫堵塞胆道时出现黄疸；病毒性肝炎时可有肝区隐痛或胀痛，持续性肝区胀痛可见于慢性肝炎、肝硬化及肝癌；溶血性黄疸常伴随腰背部酸痛；胰头癌常伴随腰痛，夜间加重；肝脓肿、肝癌如侵及肝被膜，可出现剧烈肝区疼痛。

(3)皮肤瘙痒：胆汁淤积性黄疸常有明显皮肤瘙痒，且程度较剧烈，持续时间较长；肝细胞性黄疸有时可出现皮肤瘙痒，瘙痒的原因仍不清楚，可能与胆汁酸或胆盐刺激皮肤神经末梢有关。

(4)其他伴随症状：常见的有食欲减退、恶心呕吐、腹泻等。在老年患者应注意排除消化道恶性肿瘤；如肝炎患者上述症状随黄疸加深而逐渐加重，应注意重症肝炎的可能；进食后腹胀不适者可能为慢性胆囊疾患、慢性肝炎等；胆汁淤积性黄疸时，尿呈浓茶色，粪色浅；肝细胞性黄疸时，尿色加深；溶血性黄疸急性发作时尿色明显加深，粪色加深。

3体征

(1)皮肤、巩膜色泽：溶血性黄疸时皮肤呈淡黄色或柠檬色，可伴有程度不同的贫血表现。肝细胞性黄疸轻重不一。梗阻性黄疸颜色最深，可从金黄色至黄绿色，甚至灰褐色。在肝硬化及其他肝病患者可出现全身性黑色素沉着，可能与继发性肾上腺皮质功能不全及促黑色素激素增加有关。长期胆汁淤积伴高脂血症者，皮肤可出现黄色瘤。暴发性肝功能衰竭时可见皮肤黏膜广泛出现瘀点、瘀斑。

(2)肝、脾肿大。

(3)胆囊肿大：伴胆囊肿大的均属肝外梗阻性黄疸。胆总管、胰头、十二指肠壶腹部等部位的肿瘤引起黄疸伴胆囊肿大，胆囊壁光滑、无压痛、可移动，即Courvoisier征；胆囊癌及胆囊底部巨大结石，肿大的胆囊坚硬而不规则；慢性胆囊炎、肝内胆汁淤积时胆囊常萎缩。

4实验室检查

比较特异的改变是血清碱性磷酸酶水平增高，但这种变化在肝脏合成增多比因排泄受阻更常见，并不能充分说明病因。同样，血清胆红素水平也只反映胆汁淤积的严重性。转氨酶水平在很大程度上与原发病有关，但通常仅轻度增高；如果明显增高提示肝细胞疾病，但偶尔也见于肝外胆汁淤积；胆总管结石导致急性梗阻时，转氨酶可明显升高。血清淀粉酶水平升高提示肝外胆道梗阻。原发性胆汁性肝硬化时抗线粒体抗体阳性。

5影像学检查

超声、CT和磁共振均无创伤性，能可靠地显示梗阻引起的胆道扩张。超声诊断胆囊结石较可靠，而CT则诊断胰腺疾病准确性更高。逆行胰胆管造影(ERCP)可直接提供肝内外胆管显像，有助于手术前确定肝外胆管梗阻部位。磁共振可直接显影胆管系统，因其兼具无创性和准确性的优点，应用日趋广泛。

6肝活检

可在超声引导下进行肝脏穿刺活检，经腹腔镜或经颈静脉取样。局灶性病变可在超声或CT引导下进行穿刺。对于很多弥漫性病变，特别是早期肝硬化，诊断只有经过组织学检查才能确立。其他肝活检的适应证有：不明原因的胆红素升高、慢性肝炎的分级及分类、酒精性肝病的确诊等。肝活检在大多数胆汁淤积患者是安全的，但对于严重或长期肝外梗阻的患者则比较危险。因此，活检前应作超声或CT检查排除禁忌证。

参考文献

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