结直肠息肉内镜黏膜下剥离术的护理配合

结直肠息肉内镜黏膜下剥离术的护理配合

陶秀梅王淑芹张淑华赵春环赵红彦

陶秀梅王淑芹张淑华赵春环赵红彦

（黑龙江省大庆油田总医院腔镜室163000）

【摘要】目的探讨结直肠息肉内镜黏膜下剥离术的术中护理配合技术。方法我院2012年8月~2013年8月收治结直肠息肉患者42例，对患者的术中配合着重于心电图、SpO2、血压、脉搏等的观察与监测；术中穿孔的配合；出血的预防与处理配合。结果42例结直肠息肉患者中有4例并发穿孔，38例顺利完成内镜黏膜下剥离术。结论细致周到的术前、术后护理及熟练到位的术中护理配合对于ESD的安全、顺利进行及完成起到了重要作用。

【关键词】结直肠息肉内镜黏膜下剥离术术中护理配合

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）12-0296-01

1内镜黏膜下剥离术的术中护理配合要点

1.1环境足够大，并合理布局。内镜主机、显示器、周边仪器、患者的卧位、操作医师与配合护士的站位，对手术时间的长短与手术是否顺利起着至关重要的作用。充足的时间，可让医师有足够耐心和细心完成精细操作。

1.2一名护士负责进镜和扶镜。进镜过程缓慢，循腔而进，完成普通结肠镜检查。退镜至病变处，根据手术进展配合微调和控制内镜位置。

1.3另一名护士负责术中设备模式切换与调节、器械传递、操作配合等。护士配合要娴熟。由于操作器械很多，为了便于传递，护士应有专门的操作台，在手术前将器械标记明显、放置合理、拿取交换自如。

2内镜黏膜下剥离术的术中护理配合步骤

一般完整的ESD操作步骤：染色、标记、黏膜下注射、沿标记剖开、切圆、剥离、整块切除病变、创面处理、标本固定送检[1]。

3内镜黏膜下剥离术的术中护理配合时要注意以下几点

3.1调整ERBE：Endo－cut60Weffct2～3、Forcedcoag50～60W。根据实际情况可调整参数[2]。

3.2保持病灶始终抬举，黏膜下染色清楚，可反复、足够剂量黏膜下注射。

3.3随时冲洗，保持视野清楚，层次分明。若出血及时止血。

3.4注意出刀的长度或方向。使用Hook刀，要旋转钩子方向与病灶基底方向相反。使用Flex刀，要注意刀头伸出的长短。

3.5扶镜护士要配合患者的呼吸、肠蠕动，理解医师的切割思路，使用不同刀的特性，随时调整并固定内镜位置。可旋转内镜，使病灶处于6点钟位置最方便医师操作。配合护士要按病灶的部位、大小、来源，医师的喜好，器械的特性，随时与医师交流，传递器械[3]。

3.6创面处理：对创面可见小血管用热活检钳、APC300等凝固治疗；对于局部较深、肌层分离、可见裂孔和腔外脂肪者，应用金属夹缝合创面。肛塞复方角菜酸酯栓(太宁栓剂)保护创面。

3.7标本收集：ESD要求标本的完整性，可用异物钳、抓钳等取出标本。不能盲目依靠透明帽吸出标本，它不一定能保证标本的完整性。标本取出后展开，并用大头针固定在泡沫板上，浸泡在甲醛溶液后送检。

4内镜黏膜下剥离术的术中观察

4.1严密观察标准监测指数：心电图、SpO2、血压、脉搏等。监护仪最好悬挂在不易被遮挡处，在氧疗下血氧饱和度下降就意味着严重的通气下降，其作用大于其他的监护仪，能对麻醉和苏醒过程中80％的严重意外起警报作用。心率加快也提示可能与操作有关。

4.2保持呼吸道通畅，尤其对超重、脖子粗短、有呼吸暂停综合征者更应严密观察。

4.3保持静脉通路通畅。

4.4操作配合时要随时注意是否有穿孔现象。

4.4.1原因：技术因素、病灶本身的因素、术中反复电凝止血。

4.4.2表现：皮下气肿、腹部膨隆、气道压力突然增加且持续存在、操作过程中持续注气肠腔仍不能展开，均提示穿孔的发生。

4.4.3处理：若腹腔内游离气体较多，影响患者SpO2下降，可用20G穿刺针于腹部排气减压。随后内镜下找到裂孔，金属夹夹闭。无法夹闭时，须及时外科手术治疗。

5内镜黏膜下剥离术的术中穿孔的配合

金属夹的使用：金属夹的安装、张开、上夹与释放要一气呵成。穿孔时要体会医师的心情，充分理解医师的思路。把握每个金属夹的方向与位置最佳，一般从两侧至中，远至近，配合吸引，及时夹闭。穿孔一般使用HX-90L的金属夹。使用BostonResolutiongTM止血夹时，该止血夹可反复张开和关闭5次，有利于准确对位[4]。

6内镜黏膜下剥离术的出血的预防与处理配合

一旦发生出血，影响视野，盲目止血也容易发生穿孔。出血量较大时，有时还不得不中止ESD。ESD术中必须有意识地预防出血的发生。对于剥离过程中发现的较小黏膜下层血管，可以应用Need刀、Hook刀、IT刀、Flex刀头端直接电凝止血；而对较粗的黏膜下层血管，可用热活检钳钳夹血管后外拉热活检钳，使热活检钳远离胃肠壁再电凝血管，护士配合时看见黏膜变化时立即放开热活检钳[5]。

黏膜剥离过程中一旦出血，应及时处理。用冷冻去甲肾上腺素盐水对创面进行冲洗，明确出血点后可用APC探头、针刀、IT刀、热活检钳直接电凝止血，一般不主张用止血夹止血，往往会影响后续的黏膜下剥离手术的操作。

参考文献

[1]丁静,蒋新香.内镜黏膜下切除术34例护理配合［J］.齐鲁护理杂志，2008,14(8)：100.

[2]周平红，姚礼庆，徐美东，等.内镜黏膜下剥离治疗大肠巨大平坦息肉18例分析.中国实用外科杂志，2007，27(8)：633-636.

[3]蒋新香,陈海燕,丁岩冰,张献梅,邓彬.内镜黏膜下剥离术治疗广基结直肠息肉的护理配合[J].实用临床医药杂志.2013年02期

[4]韩英.经内镜大肠黏膜下剥离术(ESD)--现状和展望[J].现代消化及介入诊疗,2009,(02):63-66.doi:10.3969/j.issn.1672-2159.2009.02.001.

[5]章亚娣.内镜下结直肠息肉摘除术后出血并发症的研究[D].浙江大学.2010年