疤痕子宫再次剖产手术时机对母儿的影响

疤痕子宫再次剖产手术时机对母儿的影响

缪玉梅

缪玉梅（江苏省徐州市肿瘤医院产科病区221005）

【摘要】目的探讨瘢痕子宫再次剖宫产手术时机对母儿的影响及预防措施。方法将疤痕子宫再次妊娠进入产程后再次剖宫产的85例产妇作为观察组，将疤痕子宫再次妊娠未进入产程择期剖宫产的76例产妇作为对照组。对2组产妇的手术时间、出血量、手术开始至胎儿娩出时间、术后并发症以及新生儿出生后的状况进行比较分析。结果观察组手术时间、手术开始至胎儿娩出时间、胎儿娩出至术毕时间、剖宫产总时间及术中出血量均显著高于对照组，P<0．05。观察组术后血红蛋白水平较对照组低。观察组术中大出血，术后并发症以及新生儿窒息例数明显高于对照组，P<0．05。结论瘢痕子宫再次分娩手术时机的选择一般常选在预产期前1～2周，通过B超了解胎盘的成熟度、胎头大小及子宫切口处的厚薄，若出现胎膜早破，胎儿窘迫或巨大儿分娩前兆等其他剖宫产指征时，可随时手术，结束妊娠。加强孕期保健，术前B超预测瘢痕子宫切口厚度，在严密检测下鼓励瘢痕子宫再次妊娠者阴道试产，可降低瘢痕子宫患者再次妊娠的母婴围产期并发症。

【关键词】瘢痕子宫；剖宫产；母儿的影响

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）24-0044-02

Scaruteruscuttingproductionoperationtimeinfluenceonfemalesonagain

【Abstract】objectivetoexplorethescaruterinecesareansectionsurgerytimingeffectonfemalesonagainandpreventivemeasures.Linemethodwillonceagainin85casesofcesareansectionscaruterusasobservationgroup,maternallinewillbeinthesameperiodin76casesofcesareansectionscaruteruswomenascontrolgroup.Ontwogroupsofmaternaloperationtime,bloodloss,postoperativecomplications,andcomparativeanalysisofthestatusofafterbirth.Resultstheobservationgroupoperationtothefetus,fetalchildbirthtimetopostoperativetime,cesareansectionwhenaskedaboutthetotalamountofbleedingwassignificantlyhigherthanthatinthecontrolgroup,P<0.05.Thepatientsintheobservationgroupthaninthecontrolgroupandlowhemoglobinlevel.Hemorrhagegroupoperation,postoperativecomplicationsandneonatalasphyxiaweresignificantlyhigherthanthoseinthecontrolgroup,P<0.05.Conclusionuterinescaragaindeliveryoperationtiminggenerallychoosebeforeexpecteddateofchildbirth1~2weeks,understandingthroughBultrasoundplacentamaturity,fetalheadsizeandthethicknessofuterineincision,ifappearprematureruptureofmembranes,andfetaldistressormacrosomiadeliveryprecursorandotherindicationsofcesareansection,mayatanytimeoperationattheendofpregnancy.Strengtheningprenatalcare,preoperativeBultrasoundpredictionofscaruterineincisionthickness,inthestrictdetectionencouragescaruterinepregnancyvaginaltrialproduction,canreducetheuterinescarpregnancypatientswithperinatalcomplications.

【keyword】scaruterus;cesareansection;effectofmotherandinfant

随着社会各医院剖宫产率的提高，瘢痕子宫再次或第三次手术分娩人数近年来明显增加，而瘢痕子宫手术后缺点明显增多，为再次进行剖宫产手术分娩胎儿制造了较大困难，如腹壁各层瘢痕粘连、腹壁与子宫前壁的炎性粘连、子宫切口周围组织厚薄不均等致使再次手术时子宫切口组织的缝合困难及愈合不良造成术后患者子宫复旧不良、子宫切口裂开、晚期产后大出血、甚至子宫切除等，且患者临床术后通气晚，恢复慢，住院时间长，花销费用大。特别是术中大出血，常常危及产妇生命。2009年3月～2012年9月，我们将再次行剖宫产术的85例瘢痕子宫产妇作为观察组，随机将同期行剖宫产的76例疤痕子宫未进入产程而剖宫产术。对2组产妇的临床资料进行回顾性分析，对手术时间、出血量、术后并发症以及新生儿出生后的状况进行比较分析，现将结果报告如下。

1资料和方法

1．1一般资料2009年3月～2012年9月，我院住院分娩2397例，剖宫产1249例，剖宫产率为52.1％。瘢痕子宫132例，再次剖宫产85例，

再次剖宫产率64.39％。前次剖宫产距本次妊娠时间10个月—13年，间隔<2年29例，>2年56例。前次手术方式均为子宫下段横切口，有1次剖宫产者129例，有2次或以上剖宫产者3例。妊娠2次者97例，妊娠3次以上者35例。将疤痕子宫再次妊娠进入产程后再次剖宫产的85例产妇作为观察组，年龄22～45岁，孕周38—4I周。将疤痕子宫再次妊娠未进入产程择期剖宫产的76例产妇作为对照组，对照组年龄20～44岁，孕周37—40周。2组产妇年龄及孕周无显著差异。2组产妇均不符合选择阴道分娩适应证者，且排除严重心、肺疾患等疾病和凝血功能障碍。两组患者基本情况，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

1.2.1条件(1)有两次剖宫产史。(2)仍有产科指征。(3)合并内外科疾病不适合阴道分娩。(4)距上次剖宫产不足2年。(5)耻骨联合处有压痛，B超示子宫下段肌层厚度<3mm。(6)社会因素：患者及家属坚决要求再次剖宫产。

1.2.2手术方法：采取连续硬膜外麻醉成功后，取原手术切口依次切开腹壁各层仔细分离粘连入腹。探查子宫有无与腹壁、大网膜即周围脏器有无粘连，取膀胱腹膜反折处为子宫切口，切一小口，小心钝性子宫肌层，分离困难时剪开子宫肌层至10cm大小。刺破羊膜囊，取出胎儿；艾丽斯钳夹子宫切缘，宫体注射缩宫素20单位。

1.3失血量估计：术前将敷料称质量。胎儿娩出后用干纱布蘸吸出血处，将使用过的纱布和会阴垫称质量，根据血液比重计算术中出血量[1]。

1.4评估内容：比较观察组和对照组手术时间、术中出血量和血红蛋白水平变化以及新生儿出生后的基本状况。

1.5统计学方法所有数据经SPSS17.0行统计学分析。计量资料采用t检验，P<0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1手术时间观察组手术开始至胎儿娩出时间(T1)、胎儿娩出至术毕时间(T2)、剖宫产总时间(T3)、均高于对照组，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

2.2观察组术中出血量，高于对照组，P<0.05，差异有统计学意义。观察组术后血红蛋白水平降低程度较对照组更为明显，P<0.05，差异有统计学意义。见表2

2.3观察组术中大出血，术后并发症以及新生儿窒息例数明显高于对照组，P<0．05。见表2

3讨论

近年来，诸多因素使剖宫产率持续上升，加之腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的广泛开展，瘢痕子宫妊娠及再次剖宫产率也逐年增加，由此不仅增加了手术的难度，也增加了术前先兆分裂的发生，同时剖宫产的并发症，尤其是产后出血、母婴围手术期的风险也不断增加[2]。由于前次剖宫产造成的手术创面粘连，往往使再次剖宫产时局部解剖结构紊乱，从而给手术带来一定难度，使手术时问延长[3]。本组中疤痕子宫再次妊娠未进入产程择期剖宫产组手术总时间为(51.2±2.3)min，而疤痕子宫再次妊娠进入产程后再次剖宫产组手术总时间为(65.3±6.2)min，后者时间明显长，P<0．05，差异有统计学意义。本组疤痕子宫再次妊娠未进入产程择期剖宫产组产妇的术中出血量为(236±3.6)mL，而疤痕子宫再次妊娠进入产程后再次剖宫产组术中出血量为(412±3.6)mL，后者比前者明显多。术后血红蛋白水平观察组（75±3.2）g/L，对照组（86±3.2）g/L，后者比前者明显多。由此证实，瘢痕子宫者由于胎盘因素、宫缩乏力等原因，在再次剖宫产中大出血的发生率增加等，如再次剖宫产的手术时机要选择适当，过早胎儿不易存活，过迟易造成子宫破裂或死胎，只要胎儿发育成熟，便可进行手术，不必等到临产才做手术。另外观察组进入产程时间长造成子宫下段疤痕处水肿、胎头过低、取头困难，导致子宫裂伤增加，胎儿窒息率稿于对照组。本组中观察组术中大出血，术后并发症以及新生儿窒息例数明显高于对照组，P<0.05。因此，瘢痕子宫手术缺点明显增多，为再次进行剖宫产手术分娩胎儿制造了较大困难。

瘢痕子宫再次剖宫产对母婴有严重危害，要降低再次剖宫产的并发症。首先要降低首次剖宫产率，严格掌握指征。首次剖宫产后导致严重的腹腔黏连使再次剖宫产时进腹困难，分离黏连可造成盆腔脏器的损伤，术中发现严重黏连主要为腹壁切口与子宫及膀胱反折腹膜，大网膜与子宫、腹壁黏连。严重黏连使进腹时间延长，产妇平卧时间过长导致仰卧综合征的发生；瘢痕坚韧使儿头娩出困难，加重新生儿窒息程度及发生率[4]。另外，再次剖宫产导致产后出血也值得关注。有文献统计，剖宫产较阴道分娩出血量多1倍，更易发生产后出血；再次剖宫产出血量是阴道分娩的2.5倍，说明再次剖宫产平均出血量及出血发生率显著高于首次剖宫产及阴道分娩者[5]。其原因与子宫瘢痕有关；子宫瘢痕处胎盘附着导致胎盘黏连植入。瘢痕所致的子宫切口弹力差引起切口撕裂；子宫瘢痕影响子宫收缩。因此，为了降低再次剖宫产的并发症，我们首先要降低剖宫产率，严格掌握剖宫产指征；提高首次剖宫产技术，使切口愈合良好，避免再次妊娠破裂；再次剖宫产术中娩儿头动作轻巧避免切口撕裂，对原有瘢痕的子宫切口两端采用剪开法可降低切口撕裂发生率；术后加强抗炎治疗，降低腹腔黏连的发生率，及时发现和处理引起术中出血的高危因素。

瘢痕子宫再次分娩手术时机的选择一般常选在预产期前1～2周，通过B超了解胎盘的成熟度、胎头大小及子宫切口处的厚薄，若出现胎膜早破，胎儿窘迫或巨大儿分娩前兆等其他剖宫产指征时，可随时手术，结束妊娠。还有降低首次剖宫产率，加强孕期保健，术前B超预测瘢痕子宫切口厚度，在严密检测下鼓励瘢痕子宫再次妊娠者阴道试产，可降低瘢痕子宫患者再次妊娠的母婴围产期并发症。在无禁忌证的情况下，应鼓励其在严密监护下阴道试产。试产期间严密观察产程，密切注意子宫切口处有无压痛，及时发现和处理难产，掌握手术时机，避免子宫下段过度伸展，以减少子宫隐形破裂发生。缩短产程，以阴道助产及时结束分娩，避免第二产程子宫强烈收缩而导致瘢痕破裂[6]。对瘢痕子宫再次妊娠分娩的孕妇做好心理指导，增强患者自信心，解除对阴道分娩的恐惧心理。对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择，要从多方面综合考虑，认真评估，提供阴道试产机会，以降低瘢痕子宫再次妊娠的母婴围产期并发症。

参考文献

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[2]李学和，郭曼华，金博弘，等．B超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的意义[J]．实用妇产科杂志，2008，24(9)：566—567．

[3]王桂青，夏敏，徐爱群．瘢痕子宫产妇剖宫产术出血量分析[J]．中国基层医药，2009，16(9)：1563—1564．

[4]王仪，张玉芝．剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的母婴结局[J]．实用妇产科杂志，2008，24(6)：376-377．

[5]段春月．再次剖宫产与首次剖宫产术中出血原因初探[J]．中国误诊学杂志，2010，10(4)：837-838．

[6]GuiseJM，DenmanMA，EmeisC，eta1．Vaginalbirthaftereesare~'q：newinsightsoilmaternalandneonataloutcomes『J]．ObstetGyne—col，2010，115(6)：1267．1278．