浅谈盆底失弛缓综合征的诊疗

浅谈盆底失弛缓综合征的诊疗

杨桧芗

杨桧芗(黑龙江省宝清县八五三农场医院155630)

【中图分类号】R711.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)11-0103-02

【摘要】盆底失弛缓综合征，是指患者排便时，盆底横纹肌反射性弛缓功能失常，导致外括约肌及耻骨直肠肌等反常收缩，粪便不能顺畅排出体外的一种病症；是由于支配盆底横纹肌的神经反射异常而引起的一组症候群。包括了耻骨直肠肌综合征和盆底痉挛综合征。目的讨论浅谈盆底失弛缓综合征的诊疗。方法通过临床表现对患者作出诊断并进行治疗。结论盆底失弛缓综合征患者日常生活受到严重影响，应该及时进行治疗。

【关键词】浅谈盆底失弛缓综合征诊断治疗

盆底失弛缓综合征，是指患者排便时，盆底横纹肌反射性弛缓功能失常，导致外括约肌及耻骨直肠肌等反常收缩，粪便不能顺畅排出体外的一种病症；是由于支配盆底横纹肌的神经反射异常而引起的一组症候群。包括了耻骨直肠肌综合征和盆底痉挛综合征。其临床特征为排便时盆底肌不松弛甚至反常收缩，从而阻塞盆底出口，引起排便困难。

一病因和病理

病因尚不清楚。可能与下列因素有关。

1.局部感染耻骨直肠肌周围的感染是常见的病因之一，感染刺激该肌肉痉挛收缩，久之则形成反常收缩，长期痉挛性收缩会引起肌肉纤维化、瘢痕形成，导致耻骨直肠肌失去松弛功能。

2.先天性因素先天性耻骨直肠肌痉挛、肥厚也是常见原因之一。

3.滥用泻药可诱发耻骨直肠肌痉挛、肥厚、反常收缩。

4.盆底痉挛喻德洪等认为与盆底痉挛有一定的联系。

5.心理因素心理因素有一定的诱发作用。

耻骨直肠肌综合征的病理变化是耻骨直肠肌反常性收缩、肥厚、纤维化和瘢痕形成；盆底痉挛综合征病理变化是排便时肛门外括约肌和耻骨直肠肌不能松弛，出现反常的过度收缩，肌细胞没有发生病理改变。

二临床表现

1.症状

(1)缓慢、进行性加重的排便困难：随着病程增加，排便困难逐渐加重。

(2)过度用力排便：排便时肛门梗阻感，常大声呻吟，大汗淋漓，越用力粪便排出越困难，甚至排气也困难。

(3)排便时间延长：每次常需0.5～lh，有的长达数小时。

(4)便次频繁：便后肛门坠胀、排便不畅感，排便前后常有肛门及骶骨后疼痛，或直肠下段重压感。

(5)排便需灌肠或服泻剂：泻剂用量逐渐增大。

(6)精神异常：部分患者有紧张、疑虑、易怒、抑郁或焦虑等精神症状。

2.体征全身情况无特殊，偶可扪及左下腹有粪便呈条索状。直肠指检时肛管张力较高，须用力方能通过肛管。肛管较长，耻骨直肠肌可肥厚。模拟排便动作时肛管及盆底肌不松弛反而收缩，放松时肛管可松弛，严重者可出现肛管长度增加，肛直环肥厚、僵硬呈“搁板”状，直肠壶腹后方扩大。

三诊断

盆底失弛缓综合征包括耻骨直肠肌综合征和盆底痉挛综合征，两者可能是同一疾病的不同阶段，在诊断和治疗上应区别对待。当患者有缓慢、进行性加重的排便困难病史，应考虑患本病可能。同时还应依靠下列检查。

1.肛管直肠压力测定因无创、灵敏度高和特异性高，是诊断该疾病的首选方法。静息压及收缩压均增高，括约肌功能长度增加，可达5～6cm。

2.排粪造影是诊断耻骨直肠肌综合征和盆底痉挛综合征的重要手段。排便动作时，肛直角不增大，甚至更小；耻骨直肠肌后缘压迹加深，呈平板状改变，称“搁架征”。

3.盆底肌电图静息时电活动正常或轻度增加，做排便动作时电活动增加，并可有反常电活动。

4.气囊排出试验超过5min或不能排出。

5.结肠传输试验用来排除结肠慢传输性便秘。

四治疗

1.治疗原则对于耻骨直肠肌综合征，先行非手术治疗，包括养成定时排便习惯、局部物理治疗(电针治疗、盆底肌功能训练、生物反馈治疗等)。经1个月以上正规非手术治疗无效者，可考虑手术治疗。

对于盆底痉挛综合征，认为肌肉功能异常，无器质性改变，应设法恢复肌肉正常功能，不能盲目切断肌肉。直肠腔内理疗和心理治疗对部分患者有效。尚无特效疗法，只能对症治疗，促进排便。

2.耻骨直肠肌综合征手术治疗

(1)耻骨直肠肌部分切除术

术前准备：

①术前2d进软食，手术当天禁食。

②术前灌洗肠1次，术晨清洁灌肠。

③术前3d口服肠道抗生素，如甲硝唑等。

④备皮自尾骨至肛门。

⑤术前留置导尿管。

操作方法：

①自尾骨尖上方l～1.5cm处向下至肛缘，做纵行切开，长5～6cm，至深筋膜，显露尾骨尖，即为耻骨直肠肌上缘的标志。

②术者左手示指插入肛门，扪及后正中位肥厚的耻骨直肠肌，将其向切口方向顶起，分离耻骨直肠肌表面组织并将其切开。仔细分辨肥厚的耻骨直肠肌与外括约肌深部。

③用弯止血钳自尾骨尖下方游离耻骨直肠肌下缘，在耻骨直肠肌后面与直肠壁之间向下游离，达外括约肌深部上缘，然后沿耻骨直肠肌与外括约肌交界处将耻骨直肠肌下缘游离长2cm左右。

④用两把止血钳钳夹被游离的耻骨直肠肌，在止血钳内侧将其切除1.5～2.0cm，耻骨直肠肌断端缝扎止血，直肠内指诊可触及一V形缺损，若仍能触及纤维条索，可再予以切除。

⑤用生理盐水冲洗创面，检查直肠后壁无损伤、局部无活动性出血，放置橡皮条引流，缝合皮下组织及皮肤。

术中注意事项：

①游离耻骨直肠肌是该术式的关键，游离时注意一定不能损伤直肠后壁。

②在游离耻骨直肠肌后壁时，术者左手示指应置入直肠腔内，防止损伤直肠壁。

③切除耻骨直肠肌后断端必须缝合止血，以防出血和感染。

④手术后感染是最常见的并发症，因此术中操作要细，止血要彻底。不要损伤或切除外括约肌深部组织。

术后处理：

①术后禁食3d，第4天开始进流食，以后恢复普食。

②术后24h拔除引流条。

③术后给予抗菌药物5d，预防感染。

④术后第4天给予润肠通便药物。

⑤大便后应坐浴换药，保持伤口清洁。

⑥术后8MOd拆线。

⑦术后换药要严格无菌操作，给予广谱抗生素，一旦发现感染，应立即拆除缝线引流。

(2)耻骨直肠肌后位切开挂线术

操作方法：

①消毒后。用肛门拉钩扩开肛门，自左后位或右后位做一切口，长3～4cm，逐层切开，显露尾骨尖。

②用左手示指伸入肛门，摸清肥大的耻骨直肠肌上缘，右手持球头探针自切口处进入，从下缘向上寻找，在左手示指引导下，于该肌束上缘穿出引入橡皮筋。

③切开切口与内口之间的皮肤及皮下组织，修剪皮瓣呈V形，聚拢橡皮筋，松紧适度后于钳下结扎。

术中注意事项：

①游离耻骨直肠肌是本术式的关键，游离时注意一定不能损伤直肠后壁。

②探针插入后以示指抵住引导，以免损伤直肠后壁。

③橡皮筋张力要适度，控制在10～15d割断耻骨直肠肌较佳。

④手术后感染是最常见的并发症。因此，术中要细致操作，彻底止血。

术后处理：同耻骨直肠肌部分切除术。

(3)耻骨直肠肌后方切断术

操作方法：

①消毒后自尾骨尖上方向下做正中切口，长3～4cm。显露外括约肌及尾骨尖。

②以示指伸入肛内，自尾骨前下缘向上顶起耻骨直肠肌，仔细从直肠后壁钝性分离耻骨直肠肌肌束，用弯止血钳挑起宽约1.5cm部分肌束，用剪刀或手术刀将此肌束切断，使切除区呈V形。凡挑起的纤维束均应切除。

③间断缝合皮下组织及皮肤，伤口置引流条，包扎。

术中注意事项：

①尾骨尖为耻骨直肠肌上缘标志，应分清外括约肌与耻骨直肠肌后再行分离。

②挑起切断的肌层多少依患者病情决定，一般以感觉肛管直肠环处有明显凹陷为度。

③因耻骨直肠肌与直肠附着较紧，后方切断后肌束不易回缩，故分离距离应适当延长。切断部分亦勿过少。

参考文献

[1]余苏萍,丁义江,王业皇,丁曙睛,张苏闽.肛管直肠压力测定诊断盆底失弛缓综合征的应用研究.大肠肛门病外科杂志,2003年第01期.

[2]王爱明,黄忠诚,唐佳新,吕建华,毛先华.盆底肌功能失调型便秘的生物反馈治疗及护理.结直肠肛门外科,2007年第02期.

[3]孙光军,林爱珍.益肠通秘汤合生物反馈治疗盆底失弛缓综合征便秘60例.浙江中西医结合杂志,2010年第02期.

[4]丁曙晴,丁义江,余苏萍.盆底失弛缓综合征70例临床分析.江苏医药,2001年第07期.