1例主动脉夹层合并偏瘫的大体重压疮患者的护理

1例主动脉夹层合并偏瘫的大体重压疮患者的护理

谢丽

武汉亚洲心脏病医院湖北武汉430022

摘要：主动脉夹层（aorticdissection）指主动脉内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔，从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。偏瘫（hemiparalysis）多由急性脑血管及其原发病引起。偏瘫病因多样复杂，其中动脉粥样硬化是中风最主要的原因，70%的中风患者患有动脉硬化，高脂血症是引起动脉硬化的主要原因之一。褥疮（decubitus）又名压疮（pressuresores），是由于营养血供与机体组织发生血流障碍的末期结果。实际上，许多褥疮都发生于长期不变换而受压迫的部位，长期卧床患者，位于体表骨隆突和床褥之间的皮肤组织，甚至肌肉，因持续受压，局部缺氧，受到潮湿侵入体内，血管栓塞、组织坏死腐脱而形成溃疡，称为褥疮。我科于2017年3月6日收治一位大体重主动脉夹层患者，术后因病情危急，手术创伤大，卧床时间长及患者左下肢肌力0级，右下肢近端肌力3级，远端5级等多方面因素，术后并发4期压疮，经全体医疗人员精心的治疗和护理，患者逐渐恢复康复，现将护理体会报告如下。

关键词：主动脉夹层；偏瘫；；压疮；护理

1病例介绍

患者，男，34岁，于2017年3月6日入住我科，患者主诉因"胸闷1天"入院。患者03.05无诱因出现胸闷，持续不缓解，03.06我院急诊查心脏超声示"室间隔、左室壁肥厚，肥厚型心肌病可能性大"，以"肥厚性心肌病、高血压病"收入我科。既往史：发现高血压4年，血压最高达200/100mmHg，口服"硝苯地平"降压。体格检查：T36.6℃，P74次/分钟，R18次/分钟，BP190/100mmHg，心界无扩大，HR74次/分，律齐，胸骨右缘第二肋间可闻及2/6级收缩期递减型喷射样杂音。辅助检查：2017.3.6武汉弘济骨科医院：CM-MB68U/L，LDH353U/L。入院诊断：1、肥厚型心肌病？2、高血压病3级极高危组3、冠状动脉粥样硬化性心脏病待查。诊疗经过：入院后查：冠脉+大血管+肺动脉+头颅CT示：主动脉夹层（StanfordA型），颅脑CT平扫脑实质未见异常，左侧上颌窦囊肿。排除手术禁忌，经内外科讨论后明确手术指征，于2017.03.08在全麻、低温、体外循环下行升主动脉部分切除伴人工血管置换术+主动脉窦成形术+全主动脉弓人工血管置换术+支架象鼻术+保护性裸支架置入术，并予脑脊液引流。术后因引流量多延迟关胸，术后转入ICU，给予呼吸机辅助，止血、维护心功能、维持组织关注、调整血容量、稳定内环境、抗感染等治疗，术后第一天停镇静药物后患者躁动不安，双上肢活动正常，双下肢无活动，双下肢病理征未引出，予营养神经、护脑等治疗，请外院专家会诊，考虑脊髓损伤，给予脱水、营养神经等治疗，左胸5-6以下感觉减退，左下肢肌力0级，右下肢近端肌力3级，远端5级，请神经内科、康复科会诊后，建议予以营养神经、维持组织灌注治疗，尽早转专科医院行积极康复治疗；17.04.05患者呼吸、循环稳定，予以办理出院。出院情况：患者骶尾部及臀部可见5X5.5CM2创面，其中2X1CM2皮损已结痂，神经系统检查：双上肢肌力5级，左胸5-6以下感觉减退，右侧感觉正常，左下肢肌力0级，右下肢近端肌力3级，远端5级，双下肢膝反射消失。

2护理

2.1.术前护理

患者男性，身高175cm，体重120kg，BMI39.18，根据世界卫生组织颁布的BMI大于等于35即为严重肥胖，中国肥胖问题工作组的一项报告表明：体重指数增高，冠心病和脑卒中发病率也会随之上升，并为其独立危险因素；体重指数每增加2，冠心病、脑卒中、缺血性脑卒中的相对危险分别增加15.4%、6.1%和18.8%。因而术前，在保证疾病平稳的前提下，护理方面应做到以下几点：

2.2合适的休息与运动

适当鼓励患者翻身活动，促进血液循环，因为褥疮发生的主要原因就是局部组织受压过久，同时褥疮不仅可由垂直压力引起，而且也可由摩摩擦力和剪切力引起，通常是2～3种力联合作用所致。

3.压疮护理

3.1专科护理：压疮早期皮肤发红，采取翻身、减压等措施后可好转[3]。当皮肤出现浅表溃烂、溃疡、渗出液多时应该及早开始，原则是解除患处压迫促进局部血液循环，加强创面处理。一度褥疮应定时按摩、变换体位，局部酒精或去腐生肌喷剂涂擦或红外线照射，若炎症显著，可用0.5%的新霉素溶液湿敷。二度褥疮可外涂抗生素软膏后覆以无菌纱布。三度褥疮应进行清创处理，溃疡小者可外用0.5%硝酸银湿敷，以去除感染。同时可外用促进肉芽组织形成的药物[4]，在这里对于这位患者，我们选择了重组组织生长因子制剂，同时请皮肤专科护士每日换药，动态观察皮肤状态。

3.2基础护理：床铺要松软平整，尽可能地经常改换卧床患者的体位，帮助患者翻身，一般每2-3小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次，最长不超过4小时。经常检查患者骨骼突出处以及受压部位，定期按摩全背或受压处，按摩时自上而下，压力由轻到重，再由重到轻。受压局部要垫气圈、棉圈、海绵垫等。

4.讨论

脑血管意外、车祸、外伤骨折都可能导致人们长期卧床。据统计，我国目前约有45万长期卧床病人，高于10%因卧床需要进行褥疮护理。有专家指出仅仅因卧床引发严重褥疮感染导致死亡者（而非死于自身患有的心脑血管病变）占长期卧床病人的50%。长期卧床的病人在防止各类基础疾病夺命的同时，还应警惕卧床第一并发症即褥疮。我国则至少有45万长期卧床病人，其中在医院治疗与家庭护理的比例为1∶9，即90%卧床者都依靠家庭成员或保姆照料。卧床患者是褥疮发生的绝对高危人群，而据调查数据显示，压疮者平均每例病人得花费十几万甚至几十万（2~7万美元）进行治疗。最应引起重视的是非死于原发病、而是由于发生严重褥疮感染而导致死亡的患者在卧床人群中比例达50%。像脑血管意外、骨折伤、外伤患者等，都可能长时间卧床，如果褥疮发生后治疗不及时，外加病人本身营养不足、身体衰弱，很可能因严重感染走向死亡。褥疮至今仍为长期卧床者的第一并发症，位列肺部感染之前。但现实中更多家属以及陪护人员将关注重点放在患者自身基础病治疗上，而忽略了预防褥疮。

褥疮是由于某种原因所导致的肢体、躯干无法移动及/或由于肢体或躯干本身的重量压迫、磨擦及撞击局部组织，造成血流无法灌注该处，导致缺血引发局部炎性反应乃至外界病原菌入侵产生局部感染，而使用组织坏死称之为褥疮。一旦发生褥疮，不仅给病员增加精神和肉体上的痛苦，且加重病情，延长病程，严重时可因继发感染引起败血症而危及生命。褥疮的治疗往往经久不愈，但发生较少，临床上发生较多且需治疗的多为Ⅱ、Ⅲ期褥疮，因此对Ⅱ、Ⅲ期褥疮的积极处理，防止发展为Ⅳ期褥疮治疗成为严重褥疮感染的关键。

总之，压疮的发生常与护理工作是否到位密切相关，临床基础护理和整体护理工作至关重要，我们护理人员要有足够的细心和爱心，时压疮的高危患者得到及时的预防和治疗。

参考文献：

[1]崔炎.护理学基础，人民卫生出版社[M]2002：157-162

[2]杨莘，王祥.335护理不良事件分析及对策[J]中华护理杂志，2010，45：130-132

[3]张世民.压疮研究新进展[J]国外医学护理学分册，2010，45：130-132

[4]杨旭.压疮的防治护理新进展[J]全科护理，2008，33