何杜绝门诊如不以典型胸痛为主诉的急性心梗病人的漏诊

何杜绝门诊如不以典型胸痛为主诉的急性心梗病人的漏诊

王飞

王飞

古蔺县人民医院四川泸州646500

急性心肌梗塞是一种很危险的疾病，如果症状比较典型，那么还是比较容易做出正确的诊断。然而有些病人，症状看起来似乎跟心梗无关，比如胃疼、背痛，这样造成漏诊的可能性就非常大。急性心肌梗塞发病急，不及时救治很可能会威胁病人的生命，因此，漏诊就可能变成一种致命性的错误。

一、什么是急性心梗

急性心肌梗塞是指冠状动脉突然闭塞，没有血供应，导致局部心肌出现缺血性坏死。一般症状是胸骨后方长时间疼痛、休克、严重者直接造成死亡。

二、这些地方的疼痛，暗示着急性心梗

1.胸骨后方出现痛感：这种疼痛还会带来其他的症状，比如情绪不稳定，非常的烦躁或害怕，其次很容易出汗。这种症状休息一段时间后也看不出有好转。

2.左边的肩膀出现疼痛：由于左肩膀是心脏放射点中的一个，但位置不是固定不变的，比如有的病人在左手臂上，有时又在左手前臂出现痛感。但要记住，如果出现了这种疼痛，又感觉胸口很闷，那么心肌梗死的概率就非常大了。

3.颈部出现痛感：这种痛感如果出现在冠心病病人身上，会呈现闷痛的感觉，而且这种感觉不是持续性的，是一阵一阵的。这种痛感出现后，可以感受到胸部好像压力增大了，甚至把疼痛延伸到肩膀或其他地方。如果这位冠心病人年纪还偏大，就要赶紧前往医院检查，防止急性心梗的爆发。

4.后背出现痛感：这个后背除了背部，还包括腰、肩膀等地方，都会出现一种放射性的痛感。如果是心绞痛，那么就会造成后背的疼痛。

5.胃部出现疼痛：如果病人除了胃疼，还有出冷汗、呕吐等症状，就要进行是否是急性心肌梗死的排查了。

6.咽喉出现不适：咽喉跟心脏的神经是由同样的脊神经支配着的，一旦出现心肌供血不足，或者缺氧，神经就会出现异常，进而导致咽喉出现痛感。所以咽喉出现疼痛，又没有发炎，病因非常不清晰，但又感觉恶心、出大量的汗，这时心肌梗死的可能性就很大了。

7.下颌和牙痛：如果下颌、牙齿在不动的情况下没有异常，一动就出现强烈的痛感，还感觉头非常晕，或许就是急性心肌梗塞作祟。

8.偏头痛：这就可能是脑血管痉挛或者是自主神经的反射使得颅内外血管收缩出现障碍导致的，而这一系列状况，都是心肌梗死前期的症状。

9.左下肢突然出现强烈痛感：这种疼痛还伴随着胸口闷、出汗等症状，急性心梗概率大。

10.无强烈不适：病人可能知识稍感胸口不适，呼吸稍有不畅。如果病人是糖尿病、心衰等老人，出现上述症状，漏诊的概率非常大。

三、如何避免门诊对急性心梗病人的漏诊

1.门诊误诊的类型

第一，病人出现肚子上方疼痛，还有恶心呕吐的感觉，却被认为是急性胃炎等疾病。

第二，病人出现呼吸艰难，还有咳嗽咳痰，被误诊为肺心病等疾病

第三，病人出现牙齿痛，被简单的断定为牙病。

第四，病人有糖尿病，就被诊断为糖尿病昏迷。这个误诊的原因跟我们上面提到的没有强烈的不适感有关，糖尿病病人因病侵袭，导致自身的植物神经受到了伤害，以至于对伤痛的反应很迟钝，从而无法提供正确的病情陈述，导致诊断出现错误。

2.门诊如何避免不以典型胸痛为主诉漏诊

1.提高专业能力，牢牢掌握预示急性心梗的各种症状。急性心梗最典型的症状就是出现胸部不适，但除此之外，还有其他不适但胸部没有不适的情况，此时要仔细确认，不可漏诊。比如病人出现胃疼，不能简单的认为是胃炎等胃病，要仔细排查是否还有出汗、想呕吐的症状，如果有，要及时进行心电图检查及心肌标志物（尤其是肌钙蛋白）的快速检查。所以，如果医护人员只是以胸部不适作为急性心梗的判断依据，没有掌握急性心梗的各种病症，就会造成各种误诊、漏诊。

2.要仔细询问病人的病史，仔细检查病人的身体状况。比如病人患有冠心病，虽然并没有感觉到胸闷，但却觉得自己颈部有痛感，这时一定要对病人进行急性心梗的排查。如果只是简单的询问病情，病人未必会主动提及冠心病的病史，所以这就要求门诊医生一定要详细的掌握病人的病史和病情，以免漏诊。

3.如果发现病人出现各种消化异常，恶心想吐，肚子上方还有不舒服感觉，询问过后发现病人没有吃什么刺激性食物。面对这样的症状，千万不要以为是胆囊炎，要赶紧做心电图进行确认。这主要是因为心肌坏死会让迷走神经反射刺激消化道，出现消化问题。

4.对老年人糖尿病、心梗的认识一定要充足。老年人受糖尿病的折磨、植物神经的伤害，让他们无法正常感觉出身体的不适，所以这群病人可能自己感觉不出胸部不适，但门诊医生一定要充分考虑到糖尿病给其带来的迟钝反应，所以只要有轻微的呼吸不畅，都要进行急性心梗的排查；老年人心梗也是一样，病人可能直接出现休克等症状，如果诊断或得知老人患有心梗，要立即进行急性心梗的确认；

5.要连续观察心电图及心肌标志物的动态监测。对急性心梗的诊断，最权威的就是心电图及心肌损伤标志物的检查了。然而有的病情，某刻的心电图可能并不能显示出问题，比如非ST抬高心梗，心电图不一定典型，通过poct快查超敏肌钙蛋白就很重要了；有的坏死型要在发病两小时到四小时之后，才能更好显现急性心梗的症状，如果只是用一时结果断定，就很可能会造成漏诊。因此，面对特殊病情，一定要持续动态的观察，耐心的分析对比心电图的演变情况。

6.要注意非典型心电图的结果体现。虽然心电图是检验急性心梗最重要方式，但是它也非万能，灵敏性也是有局限性的。拿正后壁心肌梗塞来说，常规的心电图扫面根本看不出问题，必须经过加做导联才可能体现正确的结果。如果遇上这种情况，门诊医生的观察就非常重要了，这也是对专业能力的一种考验。

急性心梗的漏诊，会造成无法估计的后果，以此必须要求门诊医护人员提高专业能力，细心谨慎的对待病人的每一处不适和特殊的病史，降低急性心梗漏诊的可能。