人工真皮结合骨髓腔瘢痕钉技术治疗治疗手指甲床大面积缺损骨外露

人工真皮结合骨髓腔瘢痕钉技术治疗治疗手指甲床大面积缺损骨外露

杨建新1陶忠生2朱月新1要艳普2蒋雪明2

（1河北省保定市容城县中医医院骨科河北容城071700）

（2河北省保定市解放军第252医院手足外科河北保定071000）

（3河北省保定市徐水区医院门诊河北保定072150）

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）29-0199-02

外伤性手足大面积甲床缺损骨外露临床常见，患者对创面的修复和指甲外形有较高的期盼，治疗有一定难度。治疗方法常用皮瓣移植，断层甲床移植，游离甲床移植及自体筋膜瓣移植等方法，操作复杂，并有技术难度。2016年1月至2017年3月，我科应用人工真皮结合骨髓腔瘢痕钉技术治疗全指甲撕脱大面积甲床缺损骨外露患者8例8指，取得满意疗效，报告如下。

1.一般资料

本组8例8指，男3例，女5列；年龄16～60岁，机械挤压伤6例，锐器切割伤2例。末节指骨有骨折4例，指甲撕脱，外露甲床大部分缺损，末节指骨外露。本组甲床大面积缺损指大于外露甲板2/3至全部面积的甲床缺损。

2.手术方法

全部采用指根利多卡因局部麻醉，彻底清创，缝合皮肤裂伤，细克氏针或者注射针头固定末节指骨骨折，尽量保留甲根的完整性，用直径1.2mm克氏针在外露指骨皮质均匀钻4～6个孔，穿透指骨髓腔出血，压迫止血，指骨表面凝血块予以保留。选用人工真皮（皮耐克，日本株式会社），用生理盐水浸湿，修剪成略大于甲床缺损面积，覆盖创面，宽窄以超出创面皮肤2mm为合适[1]，周缘用4-0可吸收线间断缝合，使人工真皮贴附于指骨创面，纱布包轻轻加压固定，术后应用抗生素和活血药物治疗。1周后拆除纱布加压包，3～4周拆除人工真皮，如果创面愈合缓慢，再次更换1次人工真皮，不再做皮瓣或者皮肤移植。

3.结果

本组病例有1例出现人工真皮下感染，经过皮下针头冲洗消毒换药后最终愈合。术后2周可见人工真皮下粉红色肉芽组织生长，3～4周拆除人工真皮硅胶模后，外露指骨表面被柔韧的纤维结缔组织覆盖，逐渐干燥愈合。6～8周新生的指甲开始生长，3～4月后指甲逐渐完整生长。外形和伤前基本一样，随访4～10个月，指甲外形平整饱满无畸形，劳动时时指甲甲床附着牢固不分离，指端无疼痛。

4.讨论

甲结构包括生发基质、甲床、甲板和甲皱襞，生发基质是甲板生长的来源，甲床作用是粘附指甲和指骨一起，并引导指甲的外形。甲床是一种特殊组织，涉及创面修复和指甲生长两方面因素，创面的修复治疗有一定难度。治疗方法带蒂皮瓣覆盖术、皮肤真皮层复合微粒甲床组织移植、指腹筋膜瓣翻转修复甲床缺损[2]、自体真皮移植修复甲床缺损和第二足趾甲皮瓣移植修复甲床缺损[3]等。存在操作复杂，尤其是游离皮瓣移植并有较高技术难度。最重要的是甲床修复后不达不到伤前水平，指甲再生后贴附程度和外形常常难以达到满意。指甲畸形和甲下空壳样变现象普遍。指甲的外形和功能对人们日常生活和工作中意义重大，所以对此类伤情，患者有非常高的治疗期盼和要求。如何设计一种简单有效的治疗方法，并且甲床再生平整，指甲再生外形光滑，饱满，而且形状大小基本恢复正常，另外指甲甲床是否能牢固附着在指骨上，仍然是一项难题。

近年有报道临床应用人工真皮（皮耐克，Pelnac,日本Gunzelimited）治疗甲床缺损取得满意的疗效[4]。人工真皮由硅胶膜和胶原蛋白海绵双层结构组成，利用胶原蛋白海绵的网状支架结构，周缘组织的毛细血管和纤维母细胞等组织向内部爬行生长，逐渐覆盖外露的指骨，形成类真皮结构，残存的甲床组织和甲基质再生爬行替代修复形成新的甲床，新生指甲延着甲床生长完成最终修复。术中指骨皮质钻孔4～6个，表面凝血块予以保留，髓腔血运丰富，促进肉芽组织生长和甲床再生，甲床生成后通过骨髓腔形成的瘢痕牢固的与指骨附着一起，我们称之为瘢痕钉结构，劳动时指甲甲床不容易和指骨分离。人工真皮轻轻加压固定，保持贴附即可，甲床的再生时沿着人工真皮下的胶原蛋白框架完成爬行替代，压力过大不利于纤维组织和毛细血管向内侧长入。人工真皮面积大小控制在超出创面边缘2mm，过大则毛囊汗腺分泌增加感染机会，过小则保护滋润效果降低而影响甲床再生速度。注意预防感染，人工真皮可保留至5周，创面覆盖作用优于油纱布包扎。人工真皮相对其他手术方法简单，不需2次手术，不需要复杂技术，住院时间短，是一种较好的治疗方法。

【参考文献】

[1]陶忠生，王秋生，贾锐，等.人工真皮治疗大面积甲床缺损骨外露[J],中华手外科杂志，2017,33（2）：156-156.

[2]钱俊，芮永军，张金荣，等.指腹筋膜瓣翻转修复甲床缺损[J],中华整形外科杂志，2012，28（5）：378-379.

[3]王力刚，黄金河，金文虎，等.第2趾趾甲皮瓣移植修复指甲甲床缺损甲床缺损[J],中华手外科杂志，2015，31（2）：136-137.

[4]曾林如，侯桥，吴国明，等.应用人工真皮修复指端甲床缺损[J],中华整形外科杂志，2013，29（3）：225-226.