腹部外科中的比较影像学

腹部外科中的比较影像学

马海宁

马海宁（山西省人民医院普外二病区山西太原030012）

【摘要】目的介绍比较影像学的一般概念，探讨在腹部外科中比较影像学的应用。结论临床外科医师一定要学会运用比较影像学的方法，熟练掌握影像学检查之间的关系及其优缺点，在综合分析已有的临床和影像学资料的基础上，做出准确的临床诊断，制定完备的手术方案，使病人获得最佳的手术治疗。

【关键词】影像学比较影像学腹部外科

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）20-0030-02

传统的经验医学向循证医学的转变，要求我们临床医师不能单纯凭借经验或者直觉的判断，而是要基于客观的临床证据做出合理的决策。现代医学影像技术的迅猛发展，使我们在临床实际工作中经常面临着两个问题：一是如何选择合理经济的影像检查手段；二是面对众多繁芜的影像检查结果，如何去伪存真、对比分析、相互印证得出一个合理诊断。为解决上述问题，最近10～20年提出了比较影像学的概念[1]。

1.外科医师要熟练掌握各种影像学检查之间的关系

各种影像学技术在疾病的诊治过程中发挥着极其重要和各自不同的作用，彼此之间互相联系、互相渗透、互相印证，任何一种设备无论它如何优越和先进都不能孤立于其他设备或者完全取代其他设备。不同影像设备在临床应用中都具有重要位置，尽管某些设备在某些部位的检查中已有局限甚至不是首选，但其作用仍不可忽视。

1.1外科医师要熟悉各种成像方法的基本技术原理

与传统X线相比，新的成像技术均以层面成像为其共同特点，依照成像原理不同从而规定了层面内的各类组织、结构的不同信息特征即：密度（CT）、信号（MR）、回声（US）及靶器官放射性核素的活性（ECT）。并常常涉及数层面间一定范围内的整体形态，需要医师依据层面的衔接关系或参考其他轴向的图像依靠抽象思维来完成。CT为横断面成像，MRI除横断面外可冠状、矢状位成像，超声可以横断面、冠状、矢状位多角度成像。所以临床医师在阅片时，首先要从整体上把握图像的三维方向、角度以及层面关系。如看超声图像时要先明确探头的位置。阅读CT片时，脑子里先要有立体的图像，按照扫描层面的顺序前后几个层面结合起来整体观察。

1.2外科医师要了解各种成像技术的应用价值和限度

新成像技术的应用实践证明，任何一种检查都有各自的限度，从而体现了各种不同检查手段的互补性及相互依赖性。因此，对成像检查手段的选择既不是排它性，也不应公式化。应根据诊断需要，科学排布，有的放矢。使就诊病人按照规范检查程序及临床需要选择成像方法。这样，合理、快捷、准确，而有助于实现当代影像诊断学的总体优势。

1.3不同影像检查对某一疾病和组织器官有不同的诊断特异性和敏感性

对某一特定的疾病和组织器官来说都有不同的筛查方法和首选检查方法以及必要的补充检查方法。要强调首选检查的重要地位，同时不能忽略其它检查方法尤其是一些传统检查方法。例如胃癌的诊断，胃镜可以进行病理分期分型的诊断，但是手术前还应行传统的钡剂上消化道造影检查，以明确癌灶可能浸润的范围，食道、十二指肠形态活动度，胃体积的大小，从而决定行全胃还是上半胃或下半胃切除以及胃切除的范围大小。如小弯侧的胃癌位置偏高，通过造影显示胃体积较大，小弯侧有足够距离且不僵硬活动度好，则术前估计行下半胃手术的可能性大。显然，这些仅通过胃镜的检查是不够的。

临床医师应掌握好各种影像技术在不同疾病中的地位，讲求诊断的效率和效益，逐渐形成各种疾病的最佳影像学检查路线。

2.外科医师要掌握影像学检查与其它临床资料的关系

2.1各种设备成像方式不同，但形态学与病理生理基础是一致的

影像分析与诊断的基础是解剖和病理生理，不同设备所表现的程度和表现的方面有很大不同，但都是人体内部结构和器官形成的影像，反映了组织器官不同的生理功能状况和病理变化。熟知这一点就可以比较好地指导临床优化选择检查设备，以得到较早的和较准确的诊断依据。

2.2影像检查要与资料临床紧密结合起来

影像学的各种结果最终还是要用来解释各种临床症状和体征，指导下一步的治疗工作。不能单凭一种或几种影像设备的检查来诊断疾病。树立整体观念，综合分析影像学检查结果和临床资料，结合病人的具体情况提出诊断和治疗方案。尽管目前有多种影像检查手段，依然不能摆脱“同影异病”“同病异征”这一形态学诊断的固有限度[2]。因此，在归纳全部影像学信息的同时，仍然要把索取全面的临床资料放到同等重要地位。

2.3手术与病理检查是判断各种影像学检查是否准确的客观标准

根据手术后的病例检查结果，通过大病例的统计分析可以评价相应的影像学检查技术的地位。影像诊断与手术进行对照观察，分析比较哪种影像检查更符合术中探查情况，对于不符合的病例要认真地分析，吸取经验教训，弄清楚错误的根本原因，是技术问题、认识问题，还是该影像检查的限度，做出正确的结论。

3.腹部的比较影像学

3.1腹部疾病的x线检查

在腹部外科中，一般而言，疑有空腔脏器破裂、胃肠道梗阻及腹部不透x线异物，应首选平片检查；疑病变位于胃肠道腔内，比如浅表溃疡、早期或炎症时，因病变位于粘膜面，则应选择胃肠道气钡双对比造影和内镜检查。要了解胃肠道病变，尤其是肿瘤病变向胃肠道外侵犯及淋巴转移情况，则应选择CT扫描[3]。

3.2超声检查在腹部疾病诊断中的价值

胆囊和胆道病变是临床上较常见的疾病。超声由于简便易行，准确性较高，常作为首选检查方法，但是在显示胆总管下段及胆胰结合部病变CT优于超声[4]，可作为超声检查的补充。磁共振胆道成像（MRCP）能显示胆道梗阻平面、梗阻端形态、腔内及管壁情况，其准确性与PTC接近[5]。

3.3CT、MRI在腹部疾病的诊断价值

对于位置深在的胰腺、后腹膜肿瘤，常规x线平片、胃肠道造影及其他相关造影检查，只能间接地显示这些器官的轮廓和某些特征，CT、MRI能直接显示这些器官内部结构及微小病变，极大地提高了病变检出的敏感性和准确性，尤其是对癌肿的早期诊断和鉴别诊断极为有益。双期强化螺旋CT扫描，具有优良的空间分辨率，可作为胰腺疾病的首选方法[6]。

4.比较影像学与手术方式选择

4.1比较影像学是术前再诊断的需要

4.1.1正确的术前诊断是手术成功与否的关键

一种疾病治疗的效果，首先取决于诊断的正确与否。只有在诊断正确的前提下，才有可能获得成功的治疗。反之，在错误诊断基础上进行的不恰当手术治疗，不仅难以治愈疾病，还可能造成新的创伤性损害，使病情复杂化，增加了后续治疗的难度。Bulkley报告，有诊断价值的信息70％来自病史、20％来自体格检查，其余10％来自实验室和辅助检查[7]。目前这一情况正在发生变化，影像学检查越来越成为重要的检查手段。

4.1.2外科医师要综合各种临床和影像学资料进行术前再诊断

外科医师有着无可比拟的优势，可以通过术中探查直接验证各种影像学检查的结果，从而不断积累经验提高自己的读片能力。入院诊断常根据病史体征以及首选的影像学检查来获得。这就要求外科医师在决定治疗方针或手术方法之前，在综合分析已有的临床和影像学资料的基础上，完善相关的其他次要的辅助检查，进行术前再诊断。

主要诊断应完整不丢三落四。例如肠梗阻的诊断，在对比分析腹部x线平片和CT、超声检查之后，要指出是小肠还是结肠、高位还是低位、完全还是不完全，是粘连性还是粪石、肿瘤的梗阻。还要有其他诊断以及全身各重要脏器功能的评价。有无高血压、糖尿病、冠心病，门静脉高压症病人肝功能如何，肠梗阻病人有无腹部外伤手术史，等等。最后形成一个完整而全面的术前诊断。

4.2比较影像学是制定手术方案的需要

以特异性最高的影像学检查为主要依据，结合其他多种检查手段，通过对比分析、仔细推敲形成病变部位的立体构像，做出该病变性质、部位、大小、数量的判断，以及与周围重要脏器的毗邻关系，远处脏器有无转移，从而决定是否能手术和如何进行手术。根据局部病变的立体构象，本着量体裁衣、重点突出、标本兼顾的原则，提出所有可能的手术方案。结合具体病例的生活条件、职业和手术医师对各种手术的熟悉程度，选择一种或几种手术预案。同时，一个优秀的外科医师还要详细占有各种临床资料，对于手术中可能发生的各种情况，在术前做出准确的预见。

综上所述，临床外科医师一定要学会运用比较影像学的方法，熟练掌握影像学检查之间的关系及其优缺点，在综合分析已有的临床和影像学资料的基础上，完善相关的其他次要的辅助检查，做出准确的临床诊断，制定完备的手术方案，使病人获得最佳的手术治疗。

参考文献

[1]何望春.比较影像诊断学.北京：人民卫生出版社，2002.9.

[2]黄永福，杨景震.比较影像学：对影像诊断医师的时代要求.临床医学影像杂志，1996，7（1）：40－41.

[3]ZhifengXu，AizhenPan，FangYong，etal.Chinese-GermanJournalofClinicalOncology，2011，10（11)：643–649.

[4]黄志强.黄志强胆道外科.山东：山东科学技术出版社，1998.11.

[5]SotoJA，BarishMA，Kent-YucelE，etal.Pancreaticducts:MRCPwithathree-dimensionalfastspin-echotechnique.Radiology，1995，196：459－465.

[6]FriessH，LiaoQ，ZhaoYP，etal.Surgicaltreatmentforpancreaticcancer.ChinJHepatobiliarySurg，2002，8（9）：515－523.

[7]BulkeyGB，ZuidemaGD.Perioperativecare.Surgery.EssentialofClinicalPractice，4thedition，1982.23.