急性白血病并发颅内出血的护理对策

急性白血病并发颅内出血的护理对策

袁静

袁静（郑州大学附属洛阳中心医院血液内科471000）

【摘要】目的：探讨白血病并发颅内出血的急救和护理方法。方法：对我院11例白血病并发颅内出血患者的临床表现、诱发出血的相关因素进行分析，正确按医嘱给予止血、输注血小板、降颅压等治疗，做好病情观察和基础护理。结果：11例急性白血病合并脑出血患者，痊愈2例(18.2％)，死亡9例(81.8％)。结论：颅内出血是急性白血病患者的严重并发症和主要死因，护士及时识别高危患者，加强病情观察，为早诊断、早治疗提供时机，并给予细致的护理是改善急性白血病并发颅内出血患者预后的有效措施。

【关键词】急性白血病；脑出血；护理【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2015）10-0204-01

急性白血病(AL)是因造血干/祖细胞于分化过程的不同阶段发生分化阻滞，凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤。主要临床表现为贫血、出血、反复感染及白血病细胞浸润各组织、肝脾和淋巴结肿大血及继发感染等。小儿白血病中90%以上为急性白血病，老年人急性白血病近年有逐渐增高趋势。

急性白血病是一种非常凶险的恶性疾病，死亡的主要因素包括颅内出血、感染、多脏器功能衰竭，其中颅内出血最常见，约占早期死亡的50%。因此，加强病情观察，及时发现颅内出血的早期表现，对于降低AL的死亡率有重要临床意义。本文对11例AL合并颅内出血患者相关护理体会总结如下:1、临床资料与方法1.1一般资料：本组11例，男性14例，女性17例，年龄6~75岁，均为住院患者。其中急性髓系白血病8例，急性淋巴细胞白血病（ALL）3例。11例中2例为初治患者，9例为复发患者，未能达完全缓解，化疗期间出现骨髓抑制。因脑出血死亡9例患者中，出血至死亡时间最短2小时，最长13d。

1.2诊断方法：11例颅内出血患者中经CT证实为9例，另2例因病情危重，未行CT检查。出血部位有：基底节、额叶、小脑、枕叶、蛛网膜下腔等。

1.3临床表现（1）出血倾向：均有不同程度的出现，其中迅速出现的皮下淤点、淤斑有5例，球结膜下出血有2例，口腔黏膜血泡有4例。

（2）颅内压增高：表现各种各样，其中8例患者首先出现剧烈头痛、烦躁、呕吐，继之出现意识改变、肢体活动障碍，查体双瞳不等大，四肢肌力下降，随后进入昏迷而死亡，3例患者无明显先兆迅速昏迷而死亡。

（3）实验室检查：11例合并颅内出血的AL患者中血小板＜50×109/L者2例，血小板<20×109/L、严重血小板减少的6例，高白细胞血症2例，高白细胞血症合并严重血小板减少1例。

1.4治疗方法：（1）脱水降颅压：20%的甘露醇及甘油果糖静脉滴注，呋塞米针静脉注射。

（2）止血：应用止血敏、氨甲环酸等止血药，输注血小板。

（3）使用糖皮质激素减少血管渗出：地塞米松针静脉注射。

（4）镇静止抽：地西泮、氯丙嗪、盐酸哌替啶等2、护理措施2.1加强病情观察观察出血情况，记录出血部位、时间、呕吐物和排泄物的颜色、性状和量。密切观察生命体征和瞳孔、意识的变化，准确记录24h出入量。

2.1休息急性期绝对卧床休息2～4周，发病后24～48小时内变换体位时，减少头部的摆动幅度以防加重出血，患者手腕和足踝应置于关节功能位置，各关节受压部位托以棉垫，防止压迫，预防压疮。

2.2保持气道畅通维持气道畅通。应细致观察患者的呼吸速度、深度和节律，昏迷患者置于侧卧位或平卧头偏向一侧的体位，以防止呕吐物误吸。对有舌根后坠者，可安置口咽通气管。气管切开术现在已被推荐用于昏迷时间较长，有可能超过1周的患者。

2.3避免颅内压升高脑水肿是颅内出血后脑组织的必然反应，因此在护理中应严密观察患者血压、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好记录；抬高床头15°--30°，可以改善头部静脉回流，减轻脑水肿[1]；及时、正确应用脱水剂；避免用力咳嗽、解大便等动作，以免颅压急剧升高导致意外发生。

2.4各管道的观察及护理输液管保持通畅，留置针妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤，防止局部渗漏。

2.5患者安全的护理对于意识障碍、极度烦躁的患者，做好风险评估，应用床档防止坠床，必要时使用约束带进行保护性约束，严格交接班，确保患者安全。

2.6基础护理白血病患者由于成熟粒细胞减少、免疫力低下、出血等容易发生各种感染[2]，要严格限制探视及陪护人员，做好皮肤、口腔、外阴、肛周护理等。严格执行无菌操作，动作轻柔，防止损伤皮肤黏膜。根据医嘱正确使用抗生素预防和控制感染。

3、讨论3.1预防措施：（1）AL引起颅内出血的原因十分复杂[3]，依次为严重血小板减少和功能异常、高白细胞血症、高白细胞血症合并血小板减少等。通常没有固定的前驱表现和表现形式，因此必须严密观察病情，尤其是迅速出现的皮下淤点、淤斑、球结膜下出血、口腔黏膜血泡等，常预示有出血发生的可能。而患者如出现头痛、呕吐、神志改变表明颅内出血已经发生，必须立即报告医生，紧急处理。（2）当血小板<50×109／L时，患者应当绝对卧床休息，避免剧烈活动，禁止一切可能诱发脑出血的行为，可明显降低严重并发症的发生。

3.2及时识别高危患者：该并发症的病死率高，护理的主要措施是密切观察患者的病情变化，观察患者有无头晕、头痛、恶心、呕吐、视物模糊等脑功能损害表现；观察生命体征、血象、尿量变化，及时识别高危患者尤为重要。

3.3出血后的精心护理：急性白血病患者机体免疫力低下，脑出血后处于昏迷状态，卧床、大小便失禁，加之鼻导管、气管插管、导尿管等导管的应用，患者极易合并感染。因此，加强各种管道的护理、坠积性肺炎的预防、压疮的防治、营养的供给等均需要医护人员及家属进行科学、精心的指导与配合。积极的治疗、密切观察和高质量护理，是急性白血病合并颅内出血最有效、最重要的防治措施。

参考文献[1]韩秋萍，汤维波等.出血性脑血管病患者的护理，中外健康文摘2010.11.7（33）：343[2]郑海银，吴庆欢，周天容.白血病并发弥散性血管内凝血患者的护理，现代医药卫生2008.24(23)：3520[3]高睿哲，王小青.急性白血病合并自发性脑出血的临床特征，实用医技杂志2007.9.14（26）：3652