大骨瓣减压用于重型颅脑损伤治疗的研究进展

大骨瓣减压用于重型颅脑损伤治疗的研究进展

梁焕习

广西横县人民医院神经外科广西横县530300

摘要：重型颅脑损伤大都会合并脑挫裂伤，其导致患者发生脑水肿、恶性颅内高压等疾病的概率极高，由于其发病比较急，并且病情会在很短的时间内迅速恶化，有着较高的致残率和死亡率，有研究人员发现，其导致患者死亡的几率达到了17.6%～41.7%，因此，其总体的预后比较差。研究人员对其导致患者死亡的原因进行分析后发现主要是脑疝晚期和恶性颅内高压而造成的，对其进行手术减压不但对其脑部的血肿进行了清除，还清除了脑挫裂灶对周围脑部组织的压迫，在降低了颅内压的基础上还中断了颅脑损伤导致的病理恶化过程。但是临床上医疗人员应根据患者具体的情况为其选择手术的方式。下面就对近两年大骨瓣减压用于重型颅脑损伤治疗的研究作一综述：

关键词：大骨瓣减压；重型颅脑损伤；研究；进展

1手术适应症

目前，临床上对治疗重型颅脑损伤患者的手术标准并没有一个明确的说明，大多都是根据患者的临床资料才会提出具体的手术标准，并且主要是从神经功能、影像学表现以及颅内压来对手术的方式和方法进行确定[1]。一般情况下，如果患者影像学资料表现出了明显的占位效应，并且神经症状已经开始恶化或者已经出现了脑疝的体征，影像学资料显示，幕上血肿量＞30mL，血肿的厚度≥10mm，中线移位＞5mm，基底池受压或者消失，此时应对患者进行手术减压治疗。有研究学者认为，大骨瓣减压术的适应症为：急性颅内血肿，同时伴有严重的脑挫裂伤或者脑水肿，已经形成脑疝，但是在清除了颅内的血肿后，颅内压缓解效果不佳；弥漫性脑损伤，严重脑水肿，或者已经形成脑疝但是没有出现局限性大水肿可将其排除；患者双侧瞳孔散大，手术清除水肿后颅内压有所缓解，但是一段时间后又升高。由于手术会给患者造成较大的创伤，也有研究人员认为，15岁以下、60岁以上、需进行双侧手术、术前血压比较低并且不稳定的患者应该慎用大骨瓣减压手术治疗[2]。

2进行手术的时间

重型颅脑损伤患者合并颅内出血、脑肿胀等障碍时，会造成患者的颅内压增高，导致患者脑代偿机制失调，或者形成脑疝，会在很短的时间内导致患者出现呼吸衰竭。所以，对于此类患者，应尽早进行颅内减压手术。由于进行手术的时间与预后极其密切，所以，最好应该在还没有出现不可逆性的脑干损害之前进行手术。段友强[3]等人发现，患者在受伤后2h之内进行手术，其病死率远远低于受伤4h以后才进行手术的患者，其差异之间有统计学意义（P＜0.05）。

3手术方式

大骨瓣减压手术不但能够消除颅内血肿，还能降低颅内高压。其主要是通过外科手术切除来增加颅内空间，进而达到预防脑疝，重建脑血流灌注通道的目的。但是小范围的减压只能在某种程度上降低脑疝的发生几率，却不能达到重建脑血流灌注通道的目的，所以，就需要大范围的减压。临床上大骨瓣减压手术方式有单侧半颅切除、双侧半颅切除、双侧额部切颅术等很多种。但是，合理的大骨瓣减压手术也应满足以下几个条件：必须确实去除占位病灶，包括血肿以及严重的脑挫伤组织；从骨窗到颅底部，降低颅脑组织的压力，从侧面解除脑干的受压情况；使侧裂血管充分的减压，解除其嵌于较低的蝶骨；有足够大的减压骨窗。

3.1标准大骨瓣减压手术

其也指的是单侧额-颞-顶部去骨瓣减压手术。此种手术方式比较适用于单侧严重广泛脑挫裂伤或者脑内血肿，同时占位效应明显的脑水肿、脑肿胀以及脑疝患者[4]。由于此种手术方式将额叶前部、颞叶底部等部位充分的显露了出来，因此，其对颅内血肿的清除率达到了95%以上，能够达到较好的减压目的。但是在行此种手术方式时，应注意：切口从颧弓上耳屏前1cm开始，经过耳，到中线旁1cm处停止，向前则应在前额的发际内停止。在顶骨骨瓣旁开2～3cm的中线，骨窗保持在14cm×12cm左右；在切开硬膜前半小时，为了避免静脉撕裂和脑组织损害，应尽量降低切开前后的颅内外压力差，手术中先小口子切开硬膜，慢慢的将里面的淤血和脑脊液放出；蝶骨脊咬除的位置应较低；术中应及时建立静脉通道，手术完成后，还要重建脑膜和颞底筋膜，严密缝合。此种手术方式与常规骨瓣减压手术相比较，有直较好的安全性。贾子平[5]在标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的效果观察的研究中，选取了66例重型颅脑损伤患者，对其中的33例（对照组）给予常规骨瓣开颅术治疗，对另外的33例（研究组）给予标准大骨瓣减压术治疗，结果显示研究组患者并发症的发生率（12.12%）显著低于对照组（33.33%），差异有统计学意义（P＜0.05）；并且研究组患者术后1、3、7d的颅内压均低于同时期对照组患者的颅内压，其结果之间有明显的统计学差异（P＜0.05）。

3.2改良大骨瓣减压术

此种手术也就是将标准翼点入路手术切口向颞部的后方作不同程度的延伸，并且开颅中心依旧为翼点。此种方法的切口从颞部眶下缘与外耳连线前耳屏前0.5～1.0cm的地方开始，额部以眉弓中点上方0.5cm或者正中线两眉中线中点上方0.5cm的地方开始，注意要将颞浅动脉主干避开，使切口呈现出大弧形或者大问号形，根据手术的具体需要对切口的大小进行掌握。其中应采用筋膜间颞肌皮瓣，这样能够更好的防止面神经颞枝的损伤。此种手术方式的优势如下：手术的减效果极好，能够将患者的额、颞、颅前窝和颅中窝清楚的显示出来，使医疗人员在直视下对病灶进行清除，具有较好的基线减压效果。此种手术方式对患者的脑疝复位是非常有效的，还减轻了继发性脑干的损伤。但是其缺点是，手术暴露的范围比较广。有研究人员发现，采用改良大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者，能够有效的清除95%以上的幕上颅内血肿，有效的缓解了颅内高压，对患者的恢复起到了积极的意义。曹鹏[6]在改良去大骨瓣减压术对重型颅脑损伤的治疗效果的研究中，选取了84例重型颅脑损伤患者，对其中的42例（对照组）给予了标准大骨瓣减压手术，对另外的42例（观察组）给予改良去大骨瓣减压术治疗，结果显示，观察组治疗的总有效率（80.95%）高于对照组（59.52%），并且观察组并发症的发生率（16.67%）低于对照组（38.10%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。

4结束语

总之，有很多资料已经证明，对重型颅脑损伤患者给予大骨瓣手术减压治疗，能够对患者的神经功能结局或说生存情况进行改善，并且效果较好。但是其也只能在常规的非手术治疗后，依旧控制不了患者颅内压增高的情况下使用，同时还要求医疗人员在采用手术治疗的过程中，对手术的适应症、进行手术的最佳时间、手术的方式等内容进行详细的掌握，从而最大限度保护患者的脑组织功能。

参考文献：

[1]张桐阳.超低位大骨瓣开颅颞肌下减压用于重型颅脑损伤伴脑疝患者治疗中的效果观察[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（38）：7358.

[2]马一鸣，蒋东霖.标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床效果比较[J].中国临床新医学，2016，9（10）：915-917.

[3]段友强.标准去大骨瓣减压手术治疗重型颅脑损伤的临床疗效和安全性[J].中国继续医学教育，2016，8（11）：108-110.

[4]于东.标准大骨瓣开颅减压手术治疗重型颅脑损伤的效果探讨[J].中国医药指南，2018，16（06）：75-76.

[5]贾子平.标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的效果观察[J].中国现代药物应用，2018，12（05）：26-27.

[6]曹鹏.改良去大骨瓣减压术对重型颅脑损伤的治疗效果[J].河南医学研究，2018，27（05）：895-896.