肝移植治疗肝豆状核变性5例临床分析

肝移植治疗肝豆状核变性5例临床分析

刘玉峰1史宪杰2纪文斌2梁雨荣2段伟东2陈

刘玉峰1史宪杰2纪文斌2梁雨荣2段伟东2陈永卫2罗英2董家鸿2

（1新疆玛纳斯县人民医院肝胆外科832200;2北京解放军总医院全军肝胆外科研究所100853）

【摘要】目的探讨肝移植在肝豆状核变性治疗中的地位和适应征。方法对在解放军总医院2003年～2008年期间行亲体肝移植的5例肝豆状核变性的病人的病情进行回顾性分析,并对其进行随访调查,评价该手术的效果。结果本组5例病人行肝移植术,对于治疗肝豆状核变性效果明显,有利于患者治疗恢复。结论肝移植治疗在肝豆状核变性中具有重要的价值,是治疗其终末肝功能衰竭及急性肝功能衰竭的惟一有效的手段。

【关键词】肝豆状核变性肝移植

肝豆状核变性(hepatolenticulardegeneration[1],HLD)又称Wilson病(Wilson’sDisease,简称WD),是一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病,人群中携带者频率约为0.011,基因频率为0.0056,发病率约1／50万～1／100万。其基本代谢缺陷是肝脏不能正常合成铜蓝蛋白和自胆汁中排出铜量减少,因此大量铜贮积在肝、脑、肾等组织中,高浓度的铜会使细胞受损和坏死,导致器官功能损伤,属少数几种可以治疗的遗传病之一。低铜饮食及驱铜治疗是治疗该病的首选方法,肝移植是治疗其终末肝功能衰竭及急性衰竭的惟一有效的手段。我院行手术治疗肝豆状核变性病人5例,现探讨手术治疗在肝豆状核变性中的地位及适应证。

1资料与方法

1.1一般资料本组5例中男3例,女2例,年龄8～28岁,平均年龄19岁,病程1个月～4年。其中4例以下肢浮肿,黄疸,纳差,肝脾肿大入院,1例因重度肝功能衰竭由消化内科转入,B超均有不同程度肝硬化、门静脉曲张、脾肿大,血液化验示血清铜降低,血清铜蓝蛋白9.26～90mg/L,明显降低,凝血功能明显减低,胆红素水平60mmol/L～435mmol/L,裂隙灯检查可见角膜K-F环；乙肝及丙肝抗体均阴性,3例肝功能各项检查基本正常,1例肝功能轻度损害,1例肝功能重度损害,肝功能分级3例为ChildA期,1例为ChildC期,1例肝功能衰竭换则为ChildD期。1例有明显的精神症状，表情淡漠、嗜睡。2例重症患者合并肾功能损伤。

1.2手术方式:①供肝,4例为扩大左半肝切除术,1例为右半肝切除术,均采取全麻下右上腹倒L切口,常规手术解剖离断肝实质,取下供肝。②病肝切除,全麻下,取右上腹倒L切口,常规游离切除全部肝脏,保留肝后下腔静脉。③供肝植入,采用背驮式植入供体,扩大左半肝或右半肝,无肝期0.5小时～2小时,下腔静脉阻断1/3～1/2,手术时间6.5～16.5小时,术中出血500ml～3000ml。

1.3术后处理:常规进行血氧饱和度、呼吸、心电、血压、中心静脉压、液体出入量监测,以及血气分析、血常规、电解质、凝血功能、肝功能、肾功能监测,随访床旁胸片、胸腹部B超,监测血铜蓝蛋白的变化、免疫抑制剂他克莫司(tacrolimus,FK506)或环胞霉素A的血药浓度。大剂量甲泼尼龙与FK506或环胞霉素A抗排异、抗凝、白蛋白、抗生素、肠内与肠外营养支持等综合治疗。

2结果

5例病例均顺利完成手术，其中1例术后出现肝性脑病昏迷,经神经内科及消化内科会诊协助治疗1周后清醒,1例术后6天腹腔内出血予剖腹探查止血,术中发现肝动脉吻合口有一小出血点,予prolene线缝扎,1例患者术后2周出现急性排斥反应,予大剂量激素冲击治疗后缓解,2例患者术后出现胆漏,予通畅引流后缓解,1例术后3个月出现胆总管狭窄、梗阻性黄疸,行胆肠吻合术后缓解。5例供体术后均恢复良好,无其它并发症出现。5例患者术后2周～4周病情稳定出院,其中出现肝性脑病、急性排斥反应及胆漏的均为肝功能衰竭患者。术后病理检查均提示肝弥漫性结节性肝硬化,肝细胞显著变性,脂褐素大量沉积,小胆管增生淤胆,间质淋巴细胞浸润,符合Wilson's病。术后随访3～8年,患者长期口服他克莫司,定期监测FK506的血药浓度体,调整他克莫司的药物剂量,复查血铜蓝蛋白水平正常,肝功能恢复正常,生活质量得到明显改善。

3讨论

肝豆状核变性又称Wilson'sdisease,是一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病。临床上以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘铜盐沉着环、急性血管内溶血、肾脏损伤为主要临床特征,一般难以做到早期诊断,往往进入肝硬化期才确诊,丧失了早期药物治疗的时机,预后较差,肝功能衰竭与上消化道出血为死亡的主要原因,肝移植成为治疗晚期肝豆状核变性的惟一手段。患者多以肝病表现为主,起病急、进展快,往往无慢性肝病表现,到医院就诊时已发生了肝硬化、脾亢,比如本组中4例病例,发现时已经有肝硬化、脾肿大等症状,这时对药物治疗已不能耐受,肝移植就成为惟一救生的手段。通过移入正常的肝脏,从根本上取代病肝,铜代谢紊乱被纠正,由于铜沉积造成的损害症状亦将逐步得以减轻。因此,肝移植被认为是肝豆状核变性的根治手段。本组5例患者随访3～8年,存活率100%,患者铜蓝蛋白、肝功能均恢复正常,未见复发情况。目前全球肝豆状核变性患者约占肝移植总数的2%,Emre[2]等总结了自1989～2000年21例接受肝移植的肝豆状核变性患者,存活者铜蓝蛋白、肝功能均恢复正常,未见复发。国内亦有类似报道,说明肝移植对肝豆状核变性的治疗、保证长期存活具有充分依据。

关于肝移植治疗肝豆状核变性的时机问题,目前多数学者认为当发生失代偿性肝硬化或经常规内科治疗无效肝病继续进展时可进行肝移植。笔者认为如果刻意等待肝豆状核变性患儿出现肝功能持续恶化、全身亦呈耗竭时才进行手术,会使患儿不易耐受长时间的移植手术以及术后免疫抑制剂的应用等情况,容易出现一系列并发症,导致移植成功率的降低,比如本组中2例肝功能衰竭的患者术后出现肝性脑病、急性排斥反应及胆漏,而术前病情平稳,未出现肝功能衰竭的3例患者术后恢复良好,未出现明显并发症[3]。王学浩[4]等认为亲体肝移植是治疗Wilson’s病最有效的根治方法,一旦确诊该病,即应尽早手术,在患者出现神经系统症状之前手术可获得较好的疗效。冯琳[5]等认为,如果患儿肝硬化进入ChildB期以后,内科保守治疗往往效果不明显,若其他移植条件成熟,即可实施亲体肝移植术。Nazer等研制了一种预测评分系统,7分以及7分以上的Wilson’s病患者不给予肝移植不能存活[5]。国外有学者根据患者血常规、生化检查等结果制成量表,对于评分大于11的患者,强烈建议行肝移植治疗,该量表的特异度及敏感度分别为97%和93%[7]。目前认为当出现以下情况时应考虑肝移植术：①病情发展至各种药物治疗均不能改善肝脏、中枢神经、肾脏等脏器的不良功能；②出现爆发性肝功能衰竭；③进展期肝硬化发展至失代偿期；④对于无严重肝功能不全但是精神症状显著的病人,也应考虑行肝移植,以改善病人的生活质量和避免疾病进一步损害。总之,应采取积极的态度,一旦患儿出现不可逆转的肝脏损害,如黄疸、白蛋白降低、门静脉高压及脾亢等,及早进行急诊活体肝移植将大大改观肝豆状核变性患儿的预后。比如本组中的几个患儿,术后生活质量均得到了明显的改善,疾病得到了有效地控制。综上所述，肝移植不仅可以为患者提供一个健康的肝脏,而且在新肝功能恢复后可以改善患者的铜代谢,从某种意义上说,是从根本上治愈了Wilson’s病。

参考文献

[1]HusterD.Wilsondisease[J].BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology.2010,24(5):531-539.

[2]EmreS,AtillasoyEO,OzdemirS,etal.OrthotopiclivertransplantationforWilson'sdisease:asingle-centerexperience.[J].Transplantation,2001,72(7):1232-1236.

[3]史宪杰，董家鸿，纪文斌，等.成人间活体肝脏移植的围手术期处理(附30例报告).解放军医学杂志[J].2008，33（4）:435-437.

[4]王学浩,张峰,李相成,等.活体部分肝移植12例临床报告[J].中华医学杂志,2002,82(7):435-439.

[5]冯琳,刘建华,张峰,等.活体肝移植治疗肝豆状核变性5例[J].实用儿科临床杂志,2004,19(10):895-897.

[6]CollinsKL,RobertsEA,AdeliK,etal.Singlepassalbumindialysis(SPAD)infulminantWilsonianliverfailure:acasereport.[J].PediatrNephrol,2008,23(6):1013-1016.

[7]DhawanA,TaylorRM,CheesemanP,etal.Wilson'sdiseaseinchildren:37-yearexperienceandrevisedKing'sscoreforlivertransplantation.[J].LiverTransp,l2005,11(4):441-448.