肱骨近端骨折48例手术治疗的临床体会

肱骨近端骨折48例手术治疗的临床体会

李新鹏

李新鹏

(山东省兰陵县中医医院277700)

【摘要】目的：评估肱骨近端锁定钢板治疗老年患者肱骨近端骨折的疗效。方法：2009年12月～2014年12月采用骨折切开复位肱骨近端锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折患者48例，其中男26例，女22例。年龄60～78岁，平均68岁。按Neer分类法，一部分骨折13例，二部分骨折32例，三部分骨折3例。结果：48例均获随访，随访时间6～36个月，平均18个月。所有患者骨折均骨性愈合，骨折愈合时间12～20周，平均16周。随访期间，无螺钉脱出、折断、内固定失效发生，无一例出现肩峰撞击、畸形愈合及肱骨头缺血坏死。肩关节功能按Neer功能评分标准进行评定，优27例，良14例，可7例，优良率为85.4%。结论：针对老年性肱骨近端粉碎性骨折，采用切开复位肱骨近端锁定钢板内固定手术，能获得良好复位，且固定可靠、并发症少，术后功能恢复满意，是一种有效的治疗方法。

【关键词】肱骨近端骨折；锁定钢板；手术治疗

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）36-0098-02

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2cm至肱骨头关节面的骨折，包括肱骨头、大结节、肱骨上端骨骺分离或肱骨外科颈、解剖颈骨折等结构的骨折，以中老年多见，国内文献报道其发生率约占全身骨折的2.5％，国外文献报道为4％～5％。骨折的分类方法有AO分类和Neer分类[1}应用最广泛的是Neer分类,根据各部分之间的相互移位进行分类，I型为所有移位<1cm，旋转<45°的骨折，Ⅱ型为2部分骨折，Ⅲ型即3部分骨折，Ⅳ型为4部分骨折，包括：大结节、解剖颈、外科颈骨折和伴有肩关节脱位的撕脱骨折，在这一分型中，Ⅲ、Ⅳ型为不稳定性骨折。大约11%肱骨近端骨折是三或四部分骨折[2]。

2009年12月—2014年12月采用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折48例手术治疗体会，现分析报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料自2009年12月—2014年12月肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折48例。男22例，女26例，年龄60～80岁，平均68岁。车祸伤11例，坠跌伤38例，合并肩关节脱位3例，合并上肢其他部位骨折12例。骨折根据Neer分型：Ⅱ型骨折6例，Ⅲ型30例，Ⅳ型12例。采用切开复位钢板内固定术，受伤至手术时间3～10天，平均4天。

1.2治疗方法手术采用臂丛阻滞麻醉或全麻，患者仰卧位，患肩下适当垫高。取肩关节前内侧入路，于胸大肌、三角肌间隙进入，解剖并保护头静脉，将头筋膜及部分三角肌纤维牵向内侧，检查旋转肩袖是否破裂或撕脱。以大、小结节及结节间沟为标志，复位肱骨近端骨折，复位后以复位钳或克氏针临时固定，锁定钢板置于肱骨近端，调整钢板合适位置，勿使钢板位置过高，C型臂X线机透视确证骨折端复位良好后，在钻头导向器引导下于骨折近端钻孔，注意不要钻透对侧骨皮质，以防螺钉长度测量困难，致螺钉过长进入关节腔影响关节活动。测量钻孔的深度选择合适长度的锁定螺钉，拧入并进行锁定。肱骨头应用3～4枚锁定螺钉，骨折远端应用3～4枚螺钉固定，螺钉可选择锁定螺钉或普通3.5mmAO标准皮质骨螺钉，螺钉头位于肱骨头关节面下0.5～1cm，不可使螺钉穿出肱骨头关节面。大、小结节骨折块及肩袖损伤可使用丝线经钢板上的小孔缝合固定。肱骨干部至少3枚螺钉固定，螺钉尽量避开骨折线，不可离骨折线太近，以免应力遮挡，钢板断裂。对有肩袖损伤者作同期修复。术毕肩关节被动外展、上举活动检查有无撞击征或异常活动。伤口冲洗、置引流，关闭伤口。术中应用C型臂X线机透视，确定螺钉不可过长，复位满意，不能为了过分要求骨折解剖复位，而反复钻孔拧螺钉，以免加重损伤，影响固定强度，导致手术时间长，出血多，感染机会增大。

1.3术后处理术后24拔除引流管;术后抗生素使用3天;术后三角巾颈碗悬吊，所有病例术后切口疼痛缓解后即开始主动活动手指及腕、肘关节，术后2周即可进行肩关节的“钟摆”运动。术后3周增加被动内收、内旋锻炼，6周后X线片证实有骨痂出现，即可行外展和上举主动功能锻炼。

2.结果

2.1评定标准所随访6～36个月，平均15个月。随访结果按照Neer百分制评分法，该评分法各项具体指标及所占比率如下：疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分；优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：＜70分。

2.2治疗结果骨折愈合时间3～6个月，平均4个月；无不愈合及内固定松动、折断、弯曲、感染等并发症。全部骨折均5个月内临床愈合。肩关节功能按Neer功能评分标准进行评定，优27例，良14例，可7例，优良率为85.4%。

3.讨论

3.1老年肱骨近端骨折的临床特点老年肱骨近端骨折临床上较为常见，尤其多见于伴有严重骨质疏松的患者[2]。轻或中度暴力即可引起骨折，且骨折多为粉碎性，常伴有肩周损伤。由于肱骨近端血运丰富，骨折不愈合的几率并不高，目前比较一致的观点是[3]对于无移位或轻度移位的骨折（Neer分型一部分骨折）可采用保守治疗；对于成角大于45°、骨折块分离大于1cm的二部分骨折和Neer分型三部分、四部分骨折应采用手术治疗。笔者认为，肱骨近端骨折治疗的目的是恢复一个无痛、功能良好的肩关节，此类骨折85%以上可采用闭合复位外固定等非手术治疗取得期望疗效，我们认为只有当闭合复位难以达到期望疗效或必须手术时方可考虑手术治疗，不应盲目扩大手术指征。我们认为早期仍以切开复位固定为佳。

3.2肱骨近端锁定钢板的优点随着肱骨近端内固定器械的不断改进，AO肱骨近端锁定钢板以诸多优势，逐渐成为肱骨近端骨折切开复位内固定的首选。其主要优点包括：（1）解剖形设计，无需预弯，体积小，利于术中复位，并减少了对肱二头肌长头的干扰和产生肩峰撞击的危险。（2）钢板与螺钉形成骨面的内固定支架，减少对软组织的剥离和刺激，最大限度保留肱骨头的血供从而使骨折愈合更加有利的生物学环境。（3）使用锁定螺钉达到稳定的成角固定，成角稳定可以避免螺钉松动。（4）在骨质疏松的骨折和粉碎性骨折锁定螺钉固定能够有较好的铆合和较高的抗拉力，肱骨头的支持固定较其他钢板得到明显加强。（5）锁定钢板近端带小孔，有助于供克氏针临时固定，便于骨折精准复位，有助于肩袖修复时缝合固定或对粉碎骨块进行缝合固定。

3.3需要注意的问题（1）由于老年人一般伴有骨质疏松，肱骨近端骨折后，肱骨头呈空壳样，呈粉碎性骨折，给内固定带来一定难度。术中切记勿反复钻孔拧螺钉，以免导致螺钉松动，影响内固定的强度，甚至加重骨折粉碎程度，导致无法下台。（2）

术中应检查是否伴有肩袖损伤，如有损伤应及时修补。（3）肱骨近端骨折术后的功能锻炼对于肩关节功能恢复非常重要。骨折出血、关节脱位及软组织损伤造成肩周粘连，术后如果肩关节长期固定，不进行有效的功能锻炼，容易导致肩关节功能障碍，明显影响手术疗效[5]。（4）锁定钢板与螺钉连为整体，能使骨干与肱骨头牢固相连，同时锁定螺钉能较好地解决肱骨头为松质骨的问题，可以为老年肱骨近端骨折提供坚强固定，为患者术后早期功能锻炼提供条件。

手术治疗注意事项：(1)尽可能缩短手术时间（2）术中注意保护头静脉及腋神经肌皮神经，内固定时要避免损伤肩袖。（3）对于肱骨头骨折因易旋转不易固定，复位较困难。术中可将肱骨头先钻入一螺纹针，利用螺纹针杠杆转动，使肱骨头复位，并控制转动，使骨折端达到或接近解剖复位。（4）术中钢板安置在前外侧，钢板上端不宜超过肱骨头软骨面及肱骨大结节上界，以免肩关节外展时，钢板上端顶住肩峰，影响肩关节外展功能。同样旋入肱骨头之螺钉不宜越过肱骨头软骨面，以免影响关节活动。骨折复位过程中应以肱二头肌长头腱为标志，恢复结节间沟平滑，置放内固定物时应避免阻碍肱二头肌腱滑动和肩关节活动而影响肩关节功能。螺钉不要误入骨折线，使固定强度大大减低，钢板容易断裂。

3.4肱骨近端骨折治疗的目的是恢复一个无痛、功能良好的肩关节，早期被、主动功能锻炼，对肩关节术后的功能恢复至关重要[5]。功能锻炼应根据骨折的分类、复位、固定情况及肩袖与关节囊的损伤情况，先轻后重、循序渐进地进行，绝不能盲目提倡早期负重活动。术后将注意事项详细向患者交代，并定期复查X线片，避免过早过晚及不恰当的锻炼。骨质疏松患者术前、术后积极治疗骨质疏松对于肱骨近端骨折的恢复也非常重要。

综上所述，针对老年性肱骨近端粉碎性骨折，采用切开复位肱骨近端锁定钢板内固定手术，能获得良好复位，且固定可靠、并发症少，术后功能恢复满意，是一种有效的治疗方法。

参考文献

[1]王桂.骨科手术学.北京:人民卫生出版社,1990，87-154.

[2]荣国威，翟桂华（译）.骨科内固定,第3版.北京:人民卫生出版社,1999,409-411.

[3]马元璋.临床骨内固定学.合肥：安徽科学技术出版社，1999，94-104.

[4]冯传汉，郭世绂，黄公怡.肩关节外科学.天津：天津科学技术出版社

[5]王健，李维军，庞瑞明，等.锁定钢板治疗肱骨近端骨折疗效分析.中国骨与关节损伤杂志，2006，12（1）：36-37.