消化道出血的诊断思路

消化道出血的诊断思路

刘天凤

刘天凤（新疆生产建设兵团农十师一八三团医院新疆阿勒泰836004）

【摘要】消化道出血根据出血量和速度分为急性出血.显性出血和隐性出血。[1]急性消化道出血分为急性上消化道出血和急性下消化道出血。急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血，年发病率为50/10万-150/10万，病死率7%-10%。急性下消化道出血是指屈氏韧带以下的空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠和直肠的出血，主要表现为便血，可呈鲜红色、暗红色或柏油样。大部分消化道出血经胃镜和（或）结肠镜检查均能明确病因，但仍有5%患者无法确定病因。[2]

【关键词】消化道出血诊断思路

【中图分类号】R573【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）10-0357-01

1.急性上消化道出血

1.1出血的诊断：患者出现呕血、黑粪及头晕、面色苍白、心率增快和血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。下列情况可误诊为急性上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，口服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪隐血试验。部分患者出血量较大，肠蠕动过快也出现便血。④少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，应注意。

1.2出血的病因诊断：多为上消化道病变所致，少数为胰胆疾病引起，其中以消化性溃疡、肝硬化门静脉高压食管静脉曲张破裂出血、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。少见病因包括贲门黏膜撕裂综合征、上消化道血管畸形、病变、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍和结缔组织病等也可引起本病。

1.3出血严重度与预后的判断

1.3.1必要的化验检查：常用检查项目包括胃液或呕吐物或粪隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚须进行凝血试验（如出凝血时间、凝血酶原时间）、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。

1.3.2失血量的判断：病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑粪混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑粪量判断出血量。常根据临床综合指标判断失血量的多寡，对出血量判断通常分为：大量出血、显性出血和隐性出血。临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、脉搏、血压和化验检查）来判断失血量。

1.4活动性出血的判断：判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助。如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（大于30ml/h），提示出血停止。临床上，下述症候与化验提示有活动性出血：①呕血或黑粪次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血粪，或伴有肠鸣音活跃。②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。③红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数增高。④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。⑤胃管抽出物有较多新鲜血。内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定，凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血，内镜检查时对出血灶病变应作Forrest分级。[3]

2急性下消化道出血

2.1出血的诊断:有便血，排除上消化道和痔肛裂出血可诊断。部分上消化道出血在临床上可仅有便血而无呕血，易与下消化道出血相混淆。可先插入胃管，若抽出胃液无血而又有胆汁者，则可除外上消化道出血；若诊断仍有疑问，可行胃镜检查。

2.2判断出血量的大小:对于下消化道出血的病例，及早明确是急性大出血、显性出血还是隐匿性出血对选择下一步检查十分重要。下列情况应考虑急性大出血：鲜血便每次量达200-300ml。12h内输血超过800ml，仍不能使血压保持平稳者。早期出现休克征象者。

2.3病因诊断询问病史及体检:息肉、肠套叠和急性出血性肠炎多见于儿童、青少年，肿瘤及血管性病变则常见于中、老年人。排便后滴鲜血，与粪便不相混淆者多见于内痔、肛裂或直肠息肉病；粪便呈脓血样或血粪伴有黏液或脓粪，要考虑菌痢、血吸虫病、大肠结核、慢性结肠炎、肠系膜血管栓塞、肠套叠；血粪伴有腹部包块，则常为肿瘤、肠结核、克罗恩病和肠套叠等，便血伴有皮肤或其他器官出血者多为血液系统疾病、急性感染性疾病等；同时还要注意是否有服用阿司匹林或其他非甾体类药物史、腹部放射治疗史、息肉摘除史等。腹部是否胀气，有无肠型及不对称隆起，腹部有无触痛及包块，叩诊音调及肠鸣音有无改变，均有诊断价值。

参考文献

[1]寻林婷范红.老年人上消化道出血109例病因分析[J].中国当代医药,2012,17(5):151-152.

[2]陈勇.泮托拉唑治疗上消化道出血疗效观察[J].中国基层医药,2011,12(9):226-227.

[3]沈志祥，罗和生.实用消化病学.北京:科学出版社，1999，12（2）852.