腹腔镜在腹部外伤中的应用

腹腔镜在腹部外伤中的应用

苏河王晓鹏田宏伟马云涛

苏河王晓鹏田宏伟马云涛（甘肃省人民医院普外科甘肃兰州730000）

【摘要】目的探讨腹腔镜用于诊治腹部外伤患者的价值。方法回顾分析我院2002年5月至2010年8月收治的30例腹部外伤患者的探查及疗效。结果40例患者经腹腔镜探查全部明确诊断,其中38例经腹腔镜完成探查及治疗,2例中转开腹，全部病例术后未发生并发症及死亡。结论腹腔镜用于诊断和治疗腹部外伤具有独特的优势,既可明确诊断又能同时治疗，降低了阴性剖腹探查率。

【关键词】腹部损伤腹腔镜检查探查治疗

【中图分类号】R608【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）22-0296-01

随着微创外科技术的日趋成熟，腹腔镜手术的应用范围也得到很大拓展，我科自2002年5月～2010年8月对40例腹部外伤患者进行了腹腔镜手术，效果良好，现汇报如下。

1资料与方法

1.1一般资料

全组40例患者，男32例，女8例，年龄16-56岁，平均年龄37.5岁。受伤原因：刀刺伤14例，交通事故10例，坠落伤16例，其中腹部开放性损伤14例，闭合性损伤26例。全组患者均有不同程度的腹膜刺激征，38例诊断性腹穿阳性，均有剖腹探查手术指证。

1.2手术方式

全部采用气管插管全麻，腹部刀刺伤患者直接利用原伤口作为观察孔，如伤口过大可缝合缩小伤口，以置入腹腔镜后不漏气为原则，其余患者取脐下缘作为观察孔，穿刺建立气腹，置入腹腔镜进行探查，首先查看出血程度、血凝块的位置、有无活动性出血及有无消化道内容物等情况，来判断外伤的部位和程度，随后根据损伤位置选择2-3个操作孔，置入无损伤钳、吸引器，牵拉暴露腹腔内脏器，先对腹腔内积血进行吸引，然后再对血凝块进行清理，这样就能尽快发现出血损伤的部位，对胃肠道损伤的可在腹腔镜下直接修补或经稍扩大的穿刺孔，将受损的小肠拖出腹腔外进行修补或切除吻合，网膜出血可用电凝、钛夹、超声刀等方法止血，如果腹腔镜下难以止血或出血较迅猛的应及时中转开腹手术，应该指出的是，在完成损伤部位的手术后，应再次仔细冲洗探查腹腔，以防遗漏其他部位的损伤。

2结果

全组40例患者，38例顺利在腹腔镜下完成手术，2例脾破裂患者中转开腹行脾切除术，4例仅为腹部伤口出血无腹腔内脏器损伤，小肠一处穿孔8例行修补术，4处以上穿孔7例行修补术1例、部分小肠切除吻合6例，胃穿孔4例行修补，肝破裂8例行修补，仅网膜出血3例行止血处理，所有患者术后恢复顺利，全组无死亡、肠瘘、出血及切口感染等并发症，均痊愈出院，住院时间4-10天，平均6.5天。

3讨论

腹部外伤是临床上较常见的急腹症，具有发病急、病情重、变化快的特点，其发生率在平时各种损伤中约占0.4%～1.8%[1]，一旦误诊误治会给患者带来极严重的后果。虽然，目前有B超及CT等辅助检查手段,但对创伤的严重程度仍然不能作出正确评估[2]，正确诊断是降低腹部外伤病死率的关键，腹部外伤后腹腔镜在诊断和治疗时具有创伤小，安全可靠，恢复快的优点，文献报告腹腔镜对急腹症的诊断相当准确,尤其是对确定是否需要剖腹探查这一点上准确率可达100%，近年报道外伤时腹腔镜探查术的漏诊率为0，为了降低非治疗性开腹手术率和并发症发生率，对于可疑腹腔内脏器损伤的病人推荐应用腹腔镜探查术，可提高诊断的准确性，了解损伤的程度，可避免延误手术时机所造成的严重后果，大大降低阴性及非治疗性剖腹探查率，有助于使患者得到及时、安全、合理、有效的治疗[3-6]。

针对腹部外伤，我们认为，腹腔镜手术治疗的适应证是：(1)伤后有腹膜炎症状、体征,生命体征尚平稳；(2)腹穿有新鲜的不凝血,疑有实质性脏器破裂出血；(3)疑有空腔脏器破裂；(4)盆腔骨折合并腹部损伤时，不能排除腹部脏器损伤者。禁忌证是：(1)生命体征不稳定,出现严重失血性休克者或怀疑大血管出血者；(2)怀疑腹膜后脏器如胰腺损伤、十一指肠后壁损伤时,腹腔镜检查难以发现和治疗；(3)伴有其他部位的损伤，如肺挫裂伤、气胸、膈肌裂伤等；(4)严重腹部膨隆不能耐受气腹者。

腹腔镜探查术中注意事项：(1)探查应全面有序,避免漏诊，明确血腹程度、血块所在部位、有无活动性出血、消化道内容物外溢情况，明确损伤部位及程度后,决定进一步治疗方案；(2)探查肠管时,发现损伤部位后先缝合修补以尽量减轻污染,再继续探查以免遗漏；(3)如需行肠切除吻合，可扩大原伤口或在相应部位作辅助小切口,将损伤肠管提出腹腔吻合后还纳；(4)要注意膈顶部及盆腔的探查，根据需要改变患者体位以利于显露；(5)对于肝脾严重破裂，出血量大难以控制或肠管扩张显著等探查困难时应及时中转开腹，不能因腹腔镜探查而延误病情；(6)可疑胆道、胰腺或十二指肠损伤，一旦漏诊后果严重,腹腔镜难以处理，应及时中转开腹手术。

综上所述，腹腔镜在诊断和治疗腹部外伤中，具有创伤小、痛苦轻、恢复快及安全可靠的特点，广泛用于临床，能及时明确损伤的部位和程度，避免了不必要的开腹手术，减轻了患者的痛苦，缩短了住院时间，节省了医疗费用，但也有一定的局限性，对腹膜后脏器损伤的诊断比较困难，在某些情况下，也不能完全代替传统剖腹探查术,因此，在探查的同时也要作好开腹手术的相应准备，当出血量多、视野不清及血流动力学不稳定时应及时中转开腹，保证患者的安全。

参考文献

[1]陈孝平,主编.外科学[M].北京:人民卫生出版社，2005:534.

[2]DolichMo,MchenneyMG,VarelaJE,etal.2576ultrasoundsforbluntabdominaltrauma[J].JTrauma,2001,50(1):108-112.

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[5]陈昆，朱智辉，谢开汉，等.腹腔镜诊治急腹症126例分析[J].中国内镜杂志,2005,11(11):1160-1161.

[6]邹合强，黄海，宋会安，等.急诊腹腔镜探查术的价值探讨[J].肝胆胰外科杂志，2003，15（4）:256-258.