儿童难治性支原体肺炎早期诊断及治疗进展

儿童难治性支原体肺炎早期诊断及治疗进展

郝婷婷刘世平

郝婷婷刘世平

(延安大学附属医院儿科陕西延安716000)

【摘要】肺炎支原体（MP）已经成为儿童呼吸道感染比较常见的病原微生物。MP感染一般具有自限性，大环内酯类抗生素治疗后有良好疗效。但近年来发现难治性支原体肺炎（RMPP）较前增多，RMPP合并严重肺内外并发症，给临床医生在早期诊断和治疗上带来很多困难。该文就RMPP早期诊断和治疗进展进行综述。

【关键词】肺炎支原体；难治性；肺炎；儿童

【中图分类号】R720.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）08-0002-03

Progressesofearlydiagnosisandtreatmentofchildrenwithrefractorymycoplasmapneumoniae

HaoTingting,LiuShiping.DepartmentofPediatrics,YananUniversityAffiliatedHospital,Yanan,Shanxi716000,China

【Abstract】Mycoplasmapneumoniae(MP)isacommonpathogenthatcausecommunity-acquiredpneumoniaofchildren.TheinfectionofMPisusuallyabenignandself-limitedprocessandcanbeeffectivelytreatedwithmacrolides.Butinrecentyears,itisincreasedyearbyyearandthereareseverepulmonarycomplicationsinsideandoutside,therearemanydifficultiesforearlydiagnosisandtreatment.ThispaperreviewsprogressesoftheearlydiagnosisandtreatmentofRMPP.

【Keywords】Mycoplasmapneumoniae;Refractory;Pneumonia;Children

肺炎支原体（mycoplasmapneumoniae,MP）是儿童获得性肺炎最常见病原微生物之一。接近社区获得性肺炎的20%。大多数MP感染具有自限性，经大环内酯类药物治疗后病情可得到控制。但近年来难治或重症肺炎支原体肺炎渐渐增多，给予积极合理的大环内酯类抗生素治疗，患儿症状及体征仍不能控制，如患儿高热不退、刺激性咳嗽剧烈、肺部X片炎症加重，并出现一些肺内和肺外并发症，为难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)。国内外至今对RMPP诊断标准尚无定论。RMPP定义首先由日本学者Tamura等[4]提出：应用大环内酯类抗生素1周或1周以上患儿仍有发热现像，临床症状及影像学表现无改善或继续加重者。RMPP患儿易产生肺内外并发症，如能早期识别，可早期进行药物干预，改善病情发展，缩短病程。所以，早期诊断很重要。

1.儿童RMPP的早期诊断

1.1儿童RMPP的临床特点

早期诊断时了解RMPP的临床表现特点很重要。主要包括：（1）持续高热，大环内酯类抗生素治疗后患儿仍有反复发热。（2）肺部病变加重，常合并大片肺实变、胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎等，近年尚有合并肺栓塞病例报告[1-3]。（3）体征轻，一般仅有双肺呼吸音粗，少数可闻及湿罗音，但不固定。一般听不到肺部湿罗音，或湿罗音很快消失。（4）合并肺外多脏器多系统损害，可累及皮肤、循环、消化、泌尿、血液等多个系统[4]。

1.2实验室检查

1.2.1一般实验室检查的MPP患儿血常规中的白细胞计数大多正常或稍偏高，C反应蛋白（CRP）会有不同程度的升高。而RMPP患儿血常规中白细胞的计数、CRP等均明显升高。重症患儿可见白细胞降低。特别是CRP，有研究认为CRP>40mg/L是RMPP的相关危险因素，它在早期识别和诊断RMPP上有临床指导价值[3]。血沉多增快，它是病原微生物感染和病变活动的标志物。可用于观察RMPP的病情进展程度和治疗效果。Inamura等[5]研究证明部分炎性因子、LDH、AST、ALT在RMPP中明显升高，并提出LDH≥410U/L时可对RMPP患儿应用激素治疗。国内文献报道IL-4、IL-10在RMPP中显著升高，可作为诊断RMPP的参考指标[6]。也有报道TNF-α、IL-6、IL-8在RMPP组中明显高于MPP组，提示TNF-α、IL-6、IL-8在MP肺炎抗感染过程中起着重要作用并于病情危重程度相关[7-8]。

1.2.2胸部X线检查支原体肺炎是间质性炎症改变，临床特点是症状重，体征轻，患儿在出现发热、刺激性咳嗽怀疑支原体肺炎时，要及早做胸部X线检查。RMPP的胸部X线片可表现为大叶性实变，密度高，可见胸腔积液，肺不张。双侧弥漫网状或结节样侵润或间质性肺炎表现[9]。

1.2.3病原学检测早期进行病原学检查对确诊病例有帮助。肺炎支原体培养是支原体检测的黄金标准，但是其生长周期缓慢，正确判断需要3～4周时间，阳性率比较低，故不适用于临床。临床常用血清支原体lgM抗体检测，但因其检测阳性率最佳时间是感染后1周左右，对早期诊断帮助不大。聚合酶链反应（PCR）具有实验时间短、特异性强及敏感性高等特点。国外也报道过PCR法的敏感性及特异性很高。可作用于早期的诊断[10]。

1.2.4RMPP纤维支气管镜表现RMPP的纤维支气管镜检查时可发现病变部位的支气管粘膜充血肿胀，炎性狭窄，甚至闭塞、粘膜糜烂、黏液性分泌物增多、黏液栓或塑形性支气管炎等表现[11-12]。

总之，对于高热不退、合理应用大环内酯类抗生素治疗后疗效差，肺部X线检查，提示肺部感染严重，CRP等炎性指标高，IL-4、IL-6、IL-10等炎性因子异常升高，LDH升高的MPP患儿要考虑RMPP可能。

2.儿童RMPP治疗进展

2.1抗生素治疗

MP是介于细菌和病毒之间的病原微生物，没有细胞壁，青霉素、头孢类抗生素对它没有作用。目前临床治疗MP感染主要是大环内酯类抗生素，如红霉素。临床常用剂量为20～40mg/（kg·d），红霉素对支原体肺炎的临床表现有明显治疗作用，但消除体内携带的MP效果不明显，且由于其胃肠道不良反应重，刺激静脉血管患儿多不能耐受，限制了红霉素的临床应用。临床治疗较多应用阿奇霉素，常用剂量为10mg/(kg·d)。目前治疗RMPP多采用红霉素与阿奇霉素序贯治疗，效果更佳[14]。四环素类和喹诺酮类对牙齿和骨骼发育的不良反应，不建议在儿童中用。谢金秋等[15]对60例RMPP患儿观察利福平联合红霉素或阿奇霉素治疗RMPP疗效较单一应用红霉素或阿奇霉素佳，但韩旭等[16]在对支原体的药物敏感性试验中，得出MP及耐药菌株对利福平高度耐药，因此，利福平是否应用在RMPP临床治疗，仍需进一步研究。近年来，大量耐药病原菌出现，使第1、2代大环内酯类抗生素的应用受到极大的限制。目前第3代大环内酯类抗生素酮内酯类的泰利霉素，对耐药菌有效。但泰利霉素对肝脏有严重损伤、罕见视力损伤等药物不良反应，限制了其临床使用。正在研制的酮内酯类赛红霉素较泰利霉素更安全。但尚未应用于儿童。混合感染也是RMPP的形成因素。

2.2糖皮质激素的应用

MP感染引起全身过强的炎性反应，导致肺内外并发症，是RMPP原因之一。糖皮质激素具有抑制免疫反应，可减少炎性因子释放，明显减弱炎症反应、减少渗出、促进渗出的吸收。目前大部分研究证实应用激素治疗RMPP均取得了良好的效果。Lee等[17]对15例RMPP患儿采用口服泼尼松龙1mg/（kg·d），连用3～7天取得了良好的治疗效果。国内多用静滴甲泼尼龙2mg/（kg·d），连用3～5天后能达到满意效果，但少数患儿需用剂量较大。Tamura等[4]对于RMPP的治疗应用大剂量静脉点滴甲泼尼龙30mg/(kg·d)，连用3天，用药后的14小时内，患儿体温均可降至正常，临床症状及影像学表现也有明显的改善，缩短了病程，且未发现激素的不良反应。目前，对于糖皮质激素使用适应症、时机、疗程及对RMPP患者远期疗效尚缺乏多中心大样本前瞻性的研究资料。

2.3免疫增强剂的应用

MP感染会引起免疫紊乱，延缓疾病的恢复，因而对免疫功能低下的患者可以考虑应用免疫增强剂提高机体免疫能力，如丙种球蛋白。丙种球蛋白可以直接中和掉TNF-α等炎性因子，阻断抗原-抗体反应，减少炎性因子释放，使RMPP患儿病情减轻、有阻断病情进展的作用。

2.4纤维支气管镜治疗

RMPP难治疗，是其有呼吸道的管腔炎性肿胀狭窄、呼吸道黏液增多、黏液栓阻塞、塑形性支气管炎及段支气管通气不良等连锁反应。经支气管镜的呼吸道灌洗介入治疗后可以清理黏液栓，减少管腔阻塞、炎性反应，更有利于粘膜康复，改善了呼吸道通气。吴小磊等[18]对60例RMPP患儿行支气管镜介入治疗。结果明显缩短了肺部炎症的吸收，治疗效果显著。

3.总结

近年来肺炎支原体肺炎难治或重症病例逐渐增多,RMPP病情进展快，病程长，常合并严重的并发症。若不及时干预，预后往往不佳。重视RMPP的早期诊断，及时采取措施。对减轻病情的发展，减少其并发症，改善预后和减少后遗症等方面具有很好的指导意义。

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