鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎的远期疗效分析

鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎的远期疗效分析

梁小泉，李青

梁小泉，李青

佛山市南海区人民医院耳鼻咽喉科广东佛山528200

[摘要]目的：分析鼻内镜下鼻腔泪囊造口术的远期疗效，总结手术经验与技巧。方法：本科4年前33例诊断慢性泪囊炎病例（包括8例双侧眼，10例鼻腔泪囊吻合术后造口闭锁病例,6例泪囊造影提示管状泪囊病例），术前泪囊造影，评估泪囊大小，实施经鼻内镜鼻腔泪囊造口术，手术后随访4年以上。结果：随访33例（41侧眼），31例术后泪道通畅，溢泪和泪点流脓症状消失；1例10岁患者，术后4月泪囊造口肉芽阻塞，给予清除肉芽，泪道冲洗通畅，溢泪消失；1例鼻腔泪囊吻合术后二次手术病例，术后2月，造口狭窄，内镜下咬除造口后方部分瘢痕组织，辅助泪道冲洗及鼻用皮质激素使用，泪道恢复通畅，偶有溢泪；2例管状泪囊患者出现眶筋膜局部损伤，少许眶脂肪脱出，给予转移周边鼻腔粘膜覆盖，明胶海绵压迫，术后修复良好。结论：鼻内镜下鼻腔泪囊造口术为真正微创手术，治疗慢性泪囊炎疗效好，创伤小，恢复快，值得临床推广应用。

[关键词]鼻内镜；慢性泪囊炎；鼻腔泪囊造口术

慢性泪囊炎为眼科常见病，治疗手段以手术治疗为主。1904年，Toti首次报道了采用鼻外径路行泪囊鼻腔吻合术，这一经典术式即为眼科医师沿用至今。近年来，鼻内镜技术日益完善并向鼻眼相关方向拓展，鼻内镜下鼻腔泪囊造口术得到大力推广。由于该手术具有视野好、面部无切口、创伤小、恢复快、并发症少等优点，成为治疗慢性泪囊炎的主流术式，该术式近期疗效报道多见，但远期疗效报道少见，现将本科4年前行鼻内镜下鼻腔泪囊___________造口术的33例病例的远期疗效

报告如下。

1资料与方法

1.1病例资料于2006-2009年在我科行鼻内镜下鼻腔泪囊造口术的33例慢性泪囊炎患者，其中：10例经眼科行鼻腔泪囊吻合术后造口闭锁病例；病程112年；男13例，女20例；年龄1066岁，平均34岁；8例双侧眼，右眼23，左眼18。所有病例术前常规泪道冲洗提示泪道不通，泪囊碘油造影提示阻塞部位位于泪总管以下，6例泪囊造影提示管状泪囊，4例有鼻腔泪囊吻合术病史病例泪囊显影不佳；所有病例随诊4年以上，有内镜下泪囊冲洗、造口图片资料（见图）。

1.2手术方法

采用Storz鼻内镜(0°、直径4mm)，全部病例使用全身麻醉，术侧鼻腔有影响造口操作的结构异常或疾病先给予处理，如鼻中隔矫正、肥大钩突切除、鼻息肉切除等。首次手术者，借助枪状镊定位泪囊鼻腔侧壁投影区域，切口区粘膜下注射止血水，于中鼻甲附着处前上方弧形切开鼻腔外侧壁粘膜，长约2.5cm，紧贴骨面向后剥离粘膜瓣，剪开粘膜瓣上下两头，将粘膜瓣翻置于中鼻道保护起来，暴露上颌骨额突及泪囊窝内侧骨壁。使用咬骨钳、高速电钻或骨凿去除泪囊窝内侧壁骨质，制作一1.5cm*2.0cm大骨窗，显露泪囊，自下泪小点置入泪道探针至泪囊，用探针将泪囊内侧壁顶起，于泪囊内侧壁偏前做一弧形切口，并将切口上下端剪开，保护好泪囊内粘膜，做成一便于向后翻转的泪囊壁后瓣，修整钩突前缘粘膜瓣和泪囊壁后瓣对合，局部明胶海绵或钠吸棉填塞固定，鼻腔粘膜出血较多者可给予小块膨胀海绵填塞。二次手术者，通过泪道探针引导，咬除原吻合区瘢痕，暴露出泪囊内正常粘膜并加以保护，对骨窗小者，可用咬骨钳扩大骨窗，便于扩大泪囊造口，对于瘢痕明显，下方泪囊壁结构不清者，向上可达泪总管平面扩大骨窗，直至暴露正常泪囊壁，尽量将钩突前缘正常粘膜翻转和残余泪囊壁粘膜对合，局部明胶海绵固定，泪道给予地塞米松液冲洗。术中遇到切开泪囊壁时损伤眶筋膜时，眶脂肪暴露，可局部可给予翻转周边正常鼻腔粘膜覆盖眶筋膜损伤处，局部明胶海绵压迫即可。手术后视情况静脉使用抗生素3-5天，局部滴用眼药水。手术后第2天取出鼻腔填塞用膨胀海绵及部分明胶海绵，对覆盖泪囊壁后瓣的明胶海绵保留。泪道冲洗：对于首次手术者，只要泪囊壁粘膜瓣对合好，无需泪道冲洗，局部挤压泪囊区即可；对于二次手术者，术后需每日给予地塞米松、生理盐水冲洗泪道1-2次，共1-2周，并嘱患者挤压泪囊区。术后1-2周，鼻内镜下小心清理术区未排出可吸收填塞物及痂皮，避免二次损伤粘膜，术区给予鼻用皮质激素喷鼻0.5-2月。出院后密切随诊术眼溢泪情况，术区肉芽组织、瘢痕及时处理。

1.3疗效评估

随访4年以上，主要观察患者手术后是否有溢泪表现、术后泪道冲洗是否通畅，鼻内镜下或前鼻镜下观察泪囊造口大小及是否闭锁。疗效标准如下：无溢泪，泪道冲洗通畅，泪囊造口大小良好为治愈；偶有溢泪，鼻内镜下见泪囊造口狭小，泪道冲洗泪小点有部分返流现象为有效；溢泪无改善，鼻内镜下见泪囊造口完全闭锁，泪道冲洗不通畅，冲洗液从泪小点返流为无效。

2结果

随访33例（41侧眼），31例术后泪道通畅，溢泪和泪点流脓症状消失；1例10岁患者，术后4月泪囊造口肉芽组织阻塞，给予清除肉芽组织，泪道冲洗通畅，溢泪消失；1例鼻腔泪囊吻合术后二次手术病例，术后2月，造口狭窄，内镜下咬除造口后方部分瘢痕组织，辅助泪道冲洗及鼻腔鼻用皮质激素使用，泪道恢复通畅，偶有溢泪；2例管状泪囊患者出现眶筋膜局部损伤，少许眶脂肪脱出，给予转移周边鼻腔粘膜覆盖，明胶海绵压迫，术后修复良好。所有病例无术后出血、眶内感染出现，随访4年余无复发，无后续并发症出现，治愈率为96.9%，有效率100%。

2讨论

慢性泪囊炎引起的泪道阻塞多位于鼻泪管段，临床上通过泪道改道来达到治疗目的。过去沿用的鼻外径路行泪囊鼻腔吻合术，具有手术创伤较大、手术视野不佳及面部遗留瘢痕等缺点，据统计，该术式的失败率为3%％15%[1]。近年来，鼻内镜下鼻腔泪囊造口术得到大力推广，渐渐代替了传统的鼻腔泪囊吻合术，已成为治疗慢性泪囊炎的主流术式。并且该手术时，可以同期一并处理鼻腔疾病，如鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲、钩突肥大、鼻息肉等。术后，借助鼻内镜复查，能够及时、妥善的处理造口周的肉芽增生、瘢痕等病变，往往可以避免二次手术。本组病例随访4年以上，无再溢泪、泪点流脓，无病例需再次手术，取得良好的近期、远期临床治疗效果。

手术中泪囊定位为手术难点，因为泪囊窝周边骨壁变异大，泪囊的大小、形态及位置个体差异较大。一般，我们可根据患者病史长短、术前泪囊造影来判断泪囊大小及形态。慢性泪囊炎病史越长，泪囊越大；病程越短，泪囊则越小，可呈管状。目前，国内多数采用“枪状镊定位法”[2]来定位泪囊，该方法简单、实用，但不是十分精确。时文杰等[3]报道利用CT泪囊造影三维重建，来确定泪囊大小及影像学定位。黄阳等[4]报道经泪小点光导纤维引导来术中定位泪囊取得很好效果。国外亦有报道采用影像导航技术来定位泪囊，由于价格昂贵，国内尚不能普及。目前，多提倡通过术前研究泪囊在鼻腔外侧壁上的投影、解剖特点及泪囊窝周边的毗邻关系来指导我们进行手术。手术中制作骨窗时，我们可先借助咬骨钳咬去突出的上颌骨额突，上下方大块骨质可用骨凿，可节约时间，骨窗边缘可使用高速电钻打磨，使得骨窗边缘圆滑，并尽量减少骨质裸露。切开泪囊壁时，可先借助泪道探针指引、泪囊穿刺等来判断、准确定位泪囊，避免损伤眶筋膜。切开泪囊壁后，泪囊壁与粘膜瓣无需缝合，妥善对合即可，并适当填塞固定。鼻内镜下鼻腔泪囊造口术术后处理亦相当重要，并可明显影响手术远期疗效，一般泪囊壁粘膜瓣对合好、泪囊粘膜损伤小者，术后无需泪道冲洗，通过局部挤压泪囊区，利于泪液冲刷造口。本组病例23例首次手术者，术后即无溢泪，未行泪道冲洗。对于二次手术者，术后1-2周内需每日给予地塞米松、生理盐水冲洗泪道1-2次，并嘱患者挤压泪囊区。二次手术者，出院后得定期鼻内镜下观察造口情况，发现肉芽组织、明显瘢痕组织形成阻塞造口需要及时、妥善处理，咬除部分瘢痕组织，清除肉芽组织，但需避免造口环形损伤，然后辅助泪道冲洗，鼻腔局部使用鼻用皮质激素，一般造口不会再闭合。研究证明，鼻内镜下鼻腔泪囊造口术为真正治疗慢性泪囊炎的微创手术[5]，治疗慢性泪囊炎疗效好，创伤小，恢复快，值得临床推广应用。

参考文献

[1]刘鹏，李士新，孙德义，等．鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎[J]中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2006，,12（4）：300-302.

[2]许庚，李源．内窥镜鼻窦外科学[M]．广州：暨南大学出版社，1999：207—209．

[3]时文杰，王学敏，陈志良等．鼻内镜及影像学定位在鼻腔泪囊造口术中的应用[J]．中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，14(12)：707—709．

[4]黄阳，姜鹤群，何晓光，杨军，等.经眼光导纤维引导鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性及复发性泪囊炎的临床研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(2O):931-933.

[5]韩德民，周兵．鼻内窥镜外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2001，151-156.__