1例长春瑞滨致迟发性外渗损伤原因分析与护理对策

1例长春瑞滨致迟发性外渗损伤原因分析与护理对策

贲洁琳

贲洁琳

（江苏省南通市第一人民医院介入科226000）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）07-0292-02

长春瑞滨是一种发疱类抗肿瘤药，它对血管有很强的刺激性和损伤性，文献报道外周静脉单纯输注长春瑞滨引起的静脉炎发生率高达36.1-89.5%[1]，而一旦药物外渗更会产生较强局部刺激反应，对机体组织产生时辰较长的持续性损害，甚至祸及肢体的功能。我科在2012年9月份发生了1例静脉输注长春瑞滨后引起的迟发损伤，经积极处理后，3个月局部治愈，现将护理体会总结如下：

1.病例介绍

患者，女，50岁，因左乳癌术后化疗住院，医嘱予0.9氯化钠100ml+长春瑞滨40mg静脉点滴。护士告知其静脉输注长春瑞滨时的注意事项及深静脉置管的必要性，但病人考虑经济因素和对置管的恐惧，加之，当地医院已化疗4个疗程未发生不良反应，拒绝使用CVC及PICC置管。护士给予患者手背静脉置管化疗，化疗补液还余20ml时，患者主诉：补液速度变慢，局部稍有疼痛，责任护士检查浅静脉置管在位，局部无肿胀，渗出，有回血，继续滴完剩余的药物，化疗结束时按医嘱予以生理盐水100ml静脉冲管后，拔除浅静脉置管。查看患者穿刺局部无红肿，主诉无疼痛，为防治药物局部刺激后引发静脉炎，给予喜疗妥局部外涂。化疗后第4天，患者主诉穿刺部位局部疼痛，查看皮肤发红；第5天穿刺部位疼痛并出现数个小水疱，随即来院予以硫酸镁湿敷，但未见好转，科内会诊后改用硫酸镁+地塞米松湿敷，以及喜疗妥外涂交替使用；第7天局部情况有所改善；第8天遵医嘱再行上述药物化疗，给予CVC置管，但第9天原手背穿剌部位已经好转的皮肤较前疼痛加重，水疱增多变大，出现皮肤湿性脱皮，溃疡；后请烧伤科会诊后予硝酸银软膏外涂，并定期给予换药，指导患者患肢抬高及手指功能活动，做好局部皮肤的保护，防止摩擦及受压等。1个月后患者输液部位皮肤仍有红、肿、热、痛等不适，随访3个月患者输液部位皮肤痊愈，未留下疤痕，无功能障碍。

2.原因分析

2.1药物因素：长春瑞滨PH值3.5它是一个强酸性药物，易使注射部位发生静脉炎、水泡、溃疡，甚至局部组织坏死[2]。

2.2血管因素：选择血管不当，手背的血管血流速度比手臂慢，化疗药在局部停留的时间长。

2.3病人因素：①晚期肿瘤病人血管条件差。②病人对用药的知识缺乏，对化疗药物外渗的严重性认识不足，虽然在用药前我们已经进行风险告知，但是患者存在侥幸心理。

2.4护士因素：①发疱性化疗药首选深CVC或PICC置管，护士却选择浅静脉置管。②护士对药物迟发外渗的认识不足，长春新碱类药物引起的损伤缓慢，有报道长春瑞滨渗漏后7天才出现疼痛性红肿[2]，虽然当时注射部位无红肿、疼痛，化疗后却没有对穿刺部位进行连续的观察。③护士缺乏评判性思维能力，认为前面病人已经完成了4个疗程，没有发生不良反应，病人又拒绝行深静脉置管，就没有再进行进一步沟通，争取患者的合作。

3.护理对策

3.1重视医患沟通：化疗前做好患者的心理护理及知识宣教，细化健康宣教的内容，详细告知化疗风险，提高患者的依从性。

3.2正确选择穿刺血管：发疱剂应选择CVC或PICC输注，告知患者使用中心静脉置管可以有效避免化疗药物的外渗的风险。而非发泡剂也不宜选手背小血管，一般采用前臂静脉给药，其管腔大、血流速度快，减少药物在局部的滞留时间，药液进入血管迅速被稀释，减低药物浓度，减少刺激，从而减少静脉炎的发生。

3.3正确判断针头在血管内：王福红[3]等发现传统的确定针头是否在血管内的方法（即输注化疗药物的过程中经常反折针头一侧的输液器，同时用手挤压，看有无回血，以确定针头是否在血管内，这种方法由于距离针头较近，在挤压过程中冲击力大）易造成药物外渗，而采用先关闭调节器，然后再慢慢打开调节器的过程中如果针头在血管内则有回血，反之则无回血，这种方法用力均匀，对血管的刺激小，不易引起外渗。

3.4加强护理人员专科培训：该病例中护士对化疗后药物出现不明显外渗的认识还存在一定的局限性，出现不明显外渗时，患者输注液体滴速可能明显减慢，即便静脉有回血，无肿胀，但也可出现皮肤迟发毒性反应[4]，该病例中当时化疗补液还余20ml时，有补液速度变慢，局部稍感不适的现象，责任护士检查浅静脉置管在位，局部无红肿，渗出，有回血，继续滴完了剩余的补液，并点滴了100ml生理盐水后拔除浅静脉置管，虽然病人当时无特殊不适，其实就已经发生了毒性反应，但是由于我们对迟发外渗的认识不足，并没有引起重视，未重视不明显外渗的观察与处理，这一教训值得借鉴。

3.5密切观察，跟踪随访：人体表皮基底细胞更新代谢周期为19天，外渗损伤溃疡一般在用药后3-10天发生[5]，因此，我们应将穿刺部位观察要列入交接班内容：①每班进行床头交接班查看穿刺部位，并延长用药局部皮肤观察时间至10天以上。②如发现患者穿刺部位周围有红斑或病人有不适主诉时及时汇报。③如病人请假外出或出院后一定要及时电话回访，询问病人情况，一旦有异常及时来院就诊。

3.6持续改进护理质量。发疱性化疗药，局部反应大，易引起严重的静脉炎，所以我们要重在预防，鉴于该病例现我科制订了化疗药使用的相关规定：①所有发疱性化疗药一律要求使用CVC或PICC置管。②非发疱性化疗药如患者拒绝行CVC或PICC置管，必须使用浅静脉置管，每次化疗前都要在医患沟通书上签字，如不签字不得用药。③本科室化疗行浅静脉置管的患者，一律由责任组长穿刺，减少不必要的损伤。④输液过程中只要患者主诉输液部位有疼痛或者不适，无论有无回血，是否肿胀，都立即停止用药，按外渗程序处理。⑤制定并使用化疗用药表。由于上述措施的实施，有效防止了化疗药渗漏风险的发生。

参考文献

[1]杨文琴,赵丽华.化疗性静脉炎防治研究进展[J].全科护理,2009,7(7):1862-1864.

[2]张兰凤,孟凡迅,张金业,等.长春瑞滨渗漏后皮下注射解毒剂的实验研究.中国实用护理杂志,2005,21(7):325.

[3]王福红，张梅，田永莉，等.长春瑞滨静脉应用外渗的预防[J].山东医药，2008,48(7):43.

[4]唐美玲,范本芳,王菊如,等.7例化疗后迟发毒性反应的护理[J].中华护理杂志,2012,47(4)：354-355.