急诊内科230例昏迷患者临床诊断分析

急诊内科230例昏迷患者临床诊断分析

王辉

王辉

大连医科大学附属第一医院116600

[摘要]目的：探讨急诊内科昏迷患者的病因构成及抢救措施。方法：回顾性分析我院2012年-2013年急诊内科收治的230例昏迷患者的临床资料。结果：230例患者中，抢救成功191例，占83.1%。死亡39例，占16.9%，其中17例为院前死亡。结论：无论是何种原因引起的昏迷均有严重后果，临床需对昏迷的认识和处理不断加强和完善，迅速诊断，采取有效措施及时治疗，可明显提高抢救成功率，挽救患者生命。

[关键词]急诊内科；昏迷患者；临床诊断

1.资料与方法

1.1一般资料

我院急诊科2012年1月－2013年6月收治230例昏迷患者，其中男132例，女98例，年龄19～88岁，依据拉斯评分量表标准对昏迷进行诊断，评分为3～8分。平均（61.5±6.3）岁；患者发病至救治时间10min-48h，平均（2.2±0.9）h；排除瘫病性或精神抑郁状态假性昏迷患者。

1.2诊断和早期处理方法

详细询问送诊人员有关患者的昏迷病史，迅速判断昏迷状态和类别。立即进行生命体征监测，保持呼吸道通畅、吸氧，必要时行气管插管术辅助通气，心电监护、无创血压监测、指脉氧监测，建立静脉通道。可在急救时同依据患者临床体征再行必要的实验室检查，为进一步制定治疗方案提供依据。据患者临床症状和体征采取初步分类抢救，如初诊脑血管意外或颅脑损伤时，立即给予脱水降颅内压；患者血压较高且可能发生脑溢血情况时建议采用利尿、脱水及营养保护脑细胞措施治疗，为防止机体血压骤降使脑部出血加重，脑细胞营养供给不足，不主张采用强有力的降压治疗。对酮症酸中毒和糖尿病引起昏迷的患者要纠正脱水并给予胰岛素滴注。患者为肺性脑病时应及时对酸碱平衡进行纠正，积极抗感染，随时___________加用呼吸机在患者呼吸衰竭和血氧含量低时进行辅助呼吸。患者为心源性昏迷时应及时对症治疗并行心电图检查。并发低血糖时需立即给予20～40ml50%葡萄糖注射液静脉推注。外源性中毒或疑似中毒者先进行彻底洗胃，应用特效解毒剂，频繁抽搐者予地西泮抗抽搐。控制过高的血压、过高体温，有休克者应迅速扩容升压。所有患者均给予吸氧、保持呼吸道畅通，患者出现呼吸心跳停止时及时行心脏电击除颤及心肺复苏术等综合治疗。在昏迷患者的基础治疗中，常规使用纳洛酮，1mg静注，30min可重复使用，同时给予对症治疗等综合抢救措施，待生命体征稍平稳尽快收住院。

2结果

2.1昏迷病因分析

230例昏迷患者的首要病因为各种外源性中毒，共105例(占45.7%)，其中酒精中毒67例，一氧化碳中毒9例，镇静剂中毒6例，海洛因中毒11例，农药中毒12例；其次为原发性脑部疾病74例（32.2%），其中脑出血38例，脑梗死19例，脑膜炎12例，脑肿瘤5例；再次为糖尿病并发症28例（12.2%），其中并发酮症酸中毒11例，并发低血糖6例，高渗昏迷5例，低渗昏迷6例；继发性脑病14例（6.1%），主要为肺性脑病6例，肝性脑病5例，中暑3例；其他疾病9例（3.9%），包括溺水、电击、高处坠落各3例。

2.2抢救结果及死亡分析

经积极诊治，抢救成功191例，死亡39例，死亡率为16.9%。死者年龄25～77岁，平均（58.2±6.30）岁，其中17例为就诊前死亡，11例死于急诊科抢救治疗过程中，9例死于住院期间，2例家属放弃治疗；死于脑血管病16例（占死亡者41.0%），中毒10例（占死亡者25.7%），糖尿病7例（占死亡者17.9%），疾病晚期3例（占死亡者7.7%），其他原因3例（占死亡者7.7%）。

3讨论

昏迷是脑功能受到高度抑制所引起的严重意识障碍，其致病机理为弥漫性大脑皮质和(或)脑干网状结构的损害或功能抑制[2]。急诊医生在救治昏迷患者时，第一步应快速判断患者属于颅脑疾病还是全身性疾病。前者主要包括脑梗死及脑出血等，患者常有喷射状呕吐、大小便失禁、眩晕、偏瘫等症状，诊断相对简单；全身性疾病主要包括中毒、代谢紊乱等，其中急性中毒有明确中毒史，较易诊断；代谢紊乱疾病如酮症酸中毒等，患者常有糖尿病史，通过询问病史及服药情况一般即可诊断[3]。在快速诊断同时对患者进行对症治疗也是抢救的关键所在。抢救早期应纠正危及生命的不稳定生命体征，确保患者呼吸通畅，尽快建立静脉通路保证循环平稳；中毒者给予洗胃；中枢病变给予降颅压；呼吸心跳骤停者行心肺复苏；对呼吸机麻痹者，果断给予机械通气。颅内降压时应避免采用硝酸甘油、硝普纳等使血压骤降的降压药，以免加重患者脑组织缺血缺氧，加深昏迷程度。在昏迷患者的基础治疗中，我们常规使用纳洛酮，纳洛酮是吗啡受体拮抗剂，能有效地拮抗β-内啡肽对机体产生的不利影响，在镇静剂中毒、酒精中毒、颅脑损害等应激情况下，常伴有β-内啡肽释放增加，使用纳洛酮后可使昏迷和呼吸困难明显减轻[4]。

本临床分析结果显示，外源性中毒是昏迷最常见的原因[5]；其次为原发性脑部疾病，再次为糖尿病并发症；继发性脑病和其他疾病所致昏迷比例不足20%。在外源性中毒中又以酒精中毒比例较高，急性酒精中毒占中毒总数的63.8%，这类患者往往有明确的饮酒史，诊断不难[6]。值得注意的是酒精中毒合并颅内出血昏迷患者极易被误诊，例如2例酗酒后昏迷患者经解毒治疗后效果不明显，虽然头部未见明显外伤，但经头颅CT检查，提示颅内出血。此外，目前脑血管病的发病率逐年上升，并且呈现年轻化、不典型化，对昏迷患者应及早进行头颅CT检查有利于早期诊断，早期针对性治疗。

综上所述，昏迷无论是何种原因引起，均有严重后果，急诊医生必须熟知各类疾患，掌握各自特点，重视既往病史，这样才能在接诊后结合年龄、基础病、致病因素等，迅速诊断，采取有效措施及时治疗，可明显提高抢救成功率，挽救患者生命。

参考文献

[1]蒋健.现代急诊内科学[M].北京:科学出版社,1999:339.

[2]杨欣,李能平,卢小兵.1020例重度创伤早期急诊救治的回顾研究[J].中华全科医学,2010,8(1):53.

[3]辛正宏,梅林.96例急诊昏迷患者临床救治体会[J].成都医学,2004,30(2):89

[4]张文武.急诊内科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:23.

[5]李淑梅,陶宁宁,彦志文.急诊意识障碍899例病因分析[J].宁夏医学杂志,2009,3(11):1017.

[6]韦广粤,陈军宁,富学林,等.急诊中青年昏迷患者160例临床分析[J].中华全科医学,2012,10(1):130-133