浅析药房药品管理差错事故的原因分析防范对策

浅析药房药品管理差错事故的原因分析防范对策

王万雄1曹建民2

王万雄1曹建民2

（1云南省昆明市第二人民医院650204）

（2云南省楚雄医药高等专科学校675005）

【摘要】目的探讨药品管理方法，规避错发，漏发药物现象。方法对我院2009～2011年的药品不良事件进行分析。结果药剂人员主观因素是发生不良事件的主要原因。结论提高药剂人员安全意识，规范操作流程是避免差错的重要保障。

【关键词】药品管理差错事故防范对策

【中图分类号】R952【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）07-0388-02

药房是保证患者和大众用药安全的重要环节，药房及其药剂人员在保证药品供应、确保药品质量方面应该发挥重要作用[1]。为提高服务质量，建立以病人为中心的药学服务模式，对我院2009～2011年间的药物不良事件分析总结，报告如下：

1.差错原因分析差错的常见原因有

1.1处方错误多为医生的原因导致，药物的浓度、剂量、剂型、用量、给药途径、给药次数错误，与诊断不符；因忙乱或近似造成的笔误，如：地巴唑误写为他巴唑,消心痛误写为消炎痛,丽珠肠乐误写为丽珠得乐,安痛定误写成安定,诺和锐误写为诺和灵,门冬氨酸钾镁误写为门冬洛美沙星等，都是名称相近的药物。

1.2发放错误

1.2.1标签或外包装相似的药品发错:甲硝唑错发甘露醇,丹参粉错发为双黄连,再次核对时发现纠正。

1.2.2凭印象取药错误因盘点库存等原因药物更换位置，而凭既往印象取药导致错发药物。

1.2.3工作时不集中注意力导致发药错误；接听电话、聊天、听音乐。

1.2.4不履行职责对患者进行用药指导；很多药品的保存、使用都有特殊要求。

1.2.5忙中出错多名患者同时等药，不按操作流程执行，造成错发漏发药物。

1.2.6药名相似发放错误，美洛昔康发成美托洛尔,拜糖平发成拜新同,血塞通发成血栓通等。

1.3同种药物的不同规格厂家；相同药可有不同的规格，国产与进口等不同类型也是导致发放错误的原因之一。

1.4人员素质的影响仍有非药剂人员在岗或有些药剂人员年龄偏大，平时不注意参加学习，知识信息落后，业务水平偏低。

1.5其他因素如开放药房工作环境不安静，电话频繁打扰;药剂人员少、超负荷运转疲劳造成。

2.差错事故的分类

2.1医师书写差错如他巴唑写成地巴唑，西地兰0.4mg写成0.4g。

2.2药剂人员粗心造成

2.2.1由药品标签、外观、包装相似造成:如白蛋白10g发成5g，解痉止痛药山莨菪碱错发成东莨菪碱。

2.2.2剂量性差错，即应用剂量比处方剂量大或小。由于病人的病情严重程度不同，处方上的用量也会有所不同，同时有些药物本身就有2或2种以上的剂量容易引起剂量性错误。如治疗帕金森氏症的药物培高利特片剂（PM），商品名协良行，有50μg、250μg、1000μg3种，三者相差很大。病人口服PM治疗最初2天应从每日50μg开始，其后12天每隔2天每日增加100μg或150μg，然后每隔2天每日增加250μg，直至理想的治疗剂量。如果由于我们工作上的疏忽，使病人服药的剂量与医嘱不符，尤其是大于处方剂量，即可能增加副作用，引起明显的房室早搏和窦性过速、体位性或持久性低血压。

2.2.3剂型性错误，即分发或应用错误的剂型。这一差错目尤为突出，制药工业大力发展缓释制剂，或者某些药物因口服副作用大或疗效差，改成了其它剂型。如治疗慢性结肠炎的硫氮磺胺吡啶有片剂和栓剂2种。栓剂最大的优点就是药物经直肠吸收，对肝脏、胃肠道副作用小，如果将栓剂错发成片剂，除了违背医嘱外，显而易见的还降低了药物的疗效。

2.2.4分发过期或霉变的药物差错。目前药物都有有效期，由于季节性变化以及疾病变种的变异，使某些药物没有按照预期速度消耗，从而造成库存药物超过有效期。如果粗心大意地将过期或变质药品分发给病人，即易造成严重后果。如病人应用变质、失效的四环素即可能引起一系列恶心、呕吐、蛋白尿等症状，这主要是肾小管再吸收功能被抑制的结果。

3.防范对策

3.1督促处方医生加强相关药品学习，确保处方内容的真实性、准确性，这是为了确保药品调剂和发放的准确性以及药品差错的可追溯性；查对处方中配方是否合理。及时与处方医师联系提出合理化建议；电子处方也同法处理；准确无误的药品方能发药,发药取药双方签字确认。

3.2新药上架或盘点药品时外观相似、适应证不同的药品，仔细核对药品与其摆放位置后再上架，对于产品外包装设计缺陷容易导致用药差错的药品,督促药商或供货商改进外包装；加强药品有效期的管理，按先进先出原则发放、贮存、调配药品；建立复核发药制度，提高发药准确性、发药时注意核对名称、规格、数量、剂型，看清楚对药单或处方再发药。

3.3药房管理药师要联系实际工作中遇到的问题,学习现代药学及相关专业的新理论、新知识,促进药学人员知识的更新,提高专业素质；提高相关人员的思想认识，端正服务态度，增强药师的职业责任感，提高工作标准；注意易差错药品，特殊储存药品的管理；完善落实规章制度，保证正常秩序，提高服务质量，防止药品差错；对违反者给予批评和处罚，对优秀遵守者给予表扬和奖励。

3.4前瞻性探讨医院药学的工作模式正由传统的药品保障供应转向关心病人用药效果,由被动配合临床向主动深入病房开展药学服务转换。作为直接为临床一线提供药学服务的部门,病区药房必须要积极主动地适应病区医疗事业的发展,转变工作模式,不断提高药学服务质量；这是病区药房工作发展的大方向，而运作模式在基层医院值得探讨摸索。

3.5从思想上认识到发生药品差错的危害性，树立责任心，提高岗位职责的自觉性，培养认真细致的工作态度。

3.6制定适合医院具体工作的制度及规范服务实施细则。建立健全监督机制，分发药品应做到三查七对，并确保有人复核，对药品标签、包装、用量、剂量等做到准确、肯定，注意查看辅助标志，如摇匀、外用、注射等。

4.结论

加强药品管理，特别是效期管理。对特殊药品及病人因各种原因而退回的药品，应特别加强检查药品名称、包装情况、批号，杜绝回收已拆封或者批号不符的药品。

总之，防止医院门诊药房药品差错的发生是一项任重而道远的工作，药房工作既是十分辛苦的工作，又是责任重大的工作。只要我们能刻苦学习业务知识，养成认真、细心的工作作风，时刻把病人安危放在心上，以期逐步降低医院门诊药房药品差错的发生率，确保病人安全、有效、经济、适当的合理用药。

参考文献

[1]孙东，门诊药房避免差错的探讨[J].中国药物与临床,2011,4(5)：397-398.

[2]高峰.药品调剂常见差错原因分析及预防策略[J].中国药物应用与监测，2008,1（2）：22.

[3]黄永锋,黄爱珍.加强门诊药房管理的体会[J].现代医药卫生,2010,20(6)：482.

[4]金雪.住院药房常见调剂差错原因及对策[J].海峡药学,2009,18(6):212-214.