胸部损伤病人的护理

胸部损伤病人的护理

李淑文

李淑文(黑龙江省巴彦县中医院151800)

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)9-0329-02

【关键词】胸部损伤病人护理

胸部损伤分为闭合性和开放性两大类。闭合性损伤是胸壁软组织或壁胸膜完整性尚好，胸膜腔不与外界相通。多由于暴力挤压、冲撞或钝器打击胸部所引起。轻者只有胸壁软组织挫伤或单纯肋骨骨折，重者可伴有胸腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸。有时还可致心脏挫伤、裂伤、心包腔内出血等其他复杂情况。开放性损伤是伤口穿透了全层胸壁，包括壁胸膜，使胸膜腔与外界相通。多因利器或火器弹片等穿通胸壁所造成，可导致开放性气胸或血胸，影响呼吸和循环功能。

(一)肋骨骨折

肋骨骨折部位常见于第4～7对肋骨。护理评估时注意了解其致病因素和临床主要问题。①致病因素：暴力或钝器直接施压于胸部，可使该处肋骨向内弯曲而折断，骨折断端易刺破壁胸膜和肺组织，发生气胸或血胸；胸部前后受挤压的间接暴力，常使肋骨中段(腋中线或其前后处)向外弯曲而折断；②躯体状况：受伤局部疼痛，病人不敢深呼吸、咳嗽；局部压痛，或作胸廓挤压试验时有明显疼痛反应。X线检查可明确骨折具体情况。如果发生多根多处肋骨骨折，局部胸壁可因失去骨性支撑而软化、浮动，此时由于胸壁内外气压差的变化使病人出现反常呼吸运动，即吸气时软化区的胸壁内陷，呼气时软化区胸壁向外膨出。如果软化区范围较大，导致呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，使纵隔左右摆动。反常呼吸和纵隔摆动造成体内缺氧和二氧化碳滞留，同时影响静脉回流，严重时可发生呼吸和循环衰竭。

闭合性单处肋骨骨折，治疗的重点是止痛、宽胶布胸壁固定和防治并发症。用胶布固定胸壁，可减轻因骨折断端摩擦所引起的剧痛，也有利于骨折愈合；闭合性多根多处肋骨骨折，若引起的胸壁软化范围较小，除止痛外仅需压迫包扎；大范围的胸壁软化，应尽早用压迫固定法或牵引固定法，以控制反常呼吸运动。对年老体衰咳嗽无力，不能有效排痰或呼吸功能不全者，应气管切开，以利供氧、吸痰和施行机械辅助呼吸。开放性多根多处肋骨骨折，争取尽早彻底清创、骨折内固定、应用抗生素防治感染。

(二)损伤性气胸

胸部损伤导致的气胸多由于肺组织及支气管破裂、或胸壁伤口穿、破胸膜后空气进入胸膜腔所致。分闭合性、开放性和张力性气胸3类。

1.闭合性气胸是伤后伤口闭合，空气不再进出胸膜腔，胸内压接近或稍超过大气压。

2.开放性气胸是受伤后胸壁创口缺损，使外界与胸膜腔直接相通，空气随呼吸运动而自由出入胸膜腔。胸内压接近大气压。

3.张力性气胸又称高压性气胸，是由于与胸膜腔相通的裂口呈单向活瓣作用，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能排出胸膜腔，胸内压急剧上升。

(三)损伤性血胸

胸部损伤时因肺组织裂伤、肋间血管或胸廓内血管断裂、甚至心脏或大血管破裂等引起胸膜腔积血，称为损伤性血胸。血胸与气胸往往并存，称血气胸。心、肺和膈的运动有去纤维蛋白的作用，故胸膜腔内的积血一般不易凝固。若短时间内大量积血，去纤维蛋白不完全，则可凝固成血块(凝固性血胸)。血块机化后，形成纤维组织束缚肺和胸廓，使呼吸功能受限(机化性血胸)。躯体状况与血胸形成的速度和程度有关，如小量血胸(成人积血量500ml以下)可无明显症状；中等量血胸(500～1000ml)和大量血胸(1000ml以上)，病人出现面色苍白、口渴、脉搏快而弱、血压下降等失血性休克表现，同时因积血致肺萎陷有呼吸困难表现。合并气胸时上胸部叩诊呈鼓音，下胸部呈浊音，呼吸音减弱或消失。X线检查可见伤侧胸膜腔有大片致密影，纵隔向健侧移位，血气胸并存者可见液性平面。胸腔穿刺可抽出血液。

非进行性的小量血胸可自行吸收，不需特殊处理；积血量较大时，尽早行胸腔穿刺或胸腔闭式引流，排除胸内积血，促使肺复张，以改善呼吸功能。呈活动性出血的进行性血胸，应输液、输血，防治休克，及时剖胸探查、止血。凝固性血胸或机化性血胸，应在伤情稳定后，及早剖胸清除血块，或进行纤维组织剥除术。血胸治疗同时要注意防治感染，血胸并发感染后按急性脓胸治疗。

施行胸部外科一般护理，但应特别注意以下几个方面：

1.急救时护理人员要积极与医生配合，在现场暂无医生的情况下，护理人员要进行及时有效的处理：①胸外伤病人均有不同程度的缺氧症状，首先要给予鼻导管吸氧；失血性休克的病人，须立即建立静脉输液通路，补充血容量；②闭合性单处肋骨骨折，用宽胶布固定胸壁，以减轻疼痛，用数条长为病人胸围2／3、宽为7～8cm的胶布，病人取坐位或侧卧位，清洁胸壁皮肤，剃去胸毛和腋毛，粘贴胶布的皮肤上涂苯甲酸酊，在病人深呼气末，从后向前、自下而上、上下重叠2～3cm，粘贴胶布，固定2～3周；③多根多处肋骨骨折，现场急救时先用厚敷料覆盖胸壁软化区，然后用绷带加压包扎固定，以制止局部的反常呼吸运动；④开放性气胸，立即用凡士林纱布加厚敷料于呼气末封闭伤口，牢固包扎，应用止痛剂，并尽快转运；⑤张力性气胸现场急救时，可用1粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，能立即排气减压；在运送过程中，将1橡胶指套缚扎于针头的针栓部，指套顶端剪1cm的小口，以阻止气体进入，便于气体排出。

2.严密观察病人生命征，注意神志、瞳孔、胸部和腹部体征以及肢体活动等情况，警惕复合伤和合并感染的情况。急诊病人经补充血容量和抗休克处理后，若病情无明显好转，出现下列征象，应考虑胸膜腔内有活动性出血，需迅速做好剖胸止血术前的准备：①脉搏逐渐增快，血压持续下降；②血压虽有短暂回升，又迅速下降；③血红蛋白、血红细胞计数及血细胞比容持续下降；④胸腔穿刺抽出血液很快凝固或因血凝固抽不出血液；X线检查显示胸膜腔阴影继续增大；⑤胸腔闭式引流抽出血量≥200ml／h，并持续2～3小时以上。

3.气道内血液、分泌物或吸入物瘀积，可造成肺不张、肺部感染甚至窒息。鼓励和协助病人有效咳嗽排痰。痰稠不易排出时，可用祛痰药或超声雾化吸入，必要时吸痰，以保持呼吸道通畅。

4.病人血压平稳后，可采取半卧位，以增加心输出量，促进肺复张。

5.按常规做好胸腔闭式引流的护理。

6.病人由于意外创伤的打击和对治疗效果担心、对手术恐惧而出现心理问题，护士应加强与病人沟通，做好心理护理，解释疼痛、呼吸困难等不适的原因、持续时间及预后情况，说明各项诊疗、护理操作及手术的安全性和必要性，帮助病人树立信心，配合治疗。

7.向病人说明吸氧、胸腔穿刺、持续胸腔闭式引流的意义和注意事项；解释血压平稳后取半卧位的意义；指导病人做腹式深呼吸及有效咳嗽排痰；鼓励病人早期活动并说明其意义。

参考文献

[1]周金凤.516例胸部损伤病人的护理要点.中国乡村医药,2001年4期.

[2]袁凌芳.84例胸部损伤病人的护理观察.医学理论与实践,2005年8期.