原发性甲状旁腺功能亢进的早期诊断与外科治疗

原发性甲状旁腺功能亢进的早期诊断与外科治疗

侯修强吴亚群

（1.武汉市武昌医院普外科湖北武汉430063；2.华中科技大学附属同济医院甲乳外科湖北武汉430000）

【摘要】目的：探讨原发性甲状旁腺功能亢进症（primaryhyperparathyroidismPHPT）的早期诊断及治疗方法。方法：回顾分析53例PHPT临床诊断和治疗效果。结果：骨型21例，肾型8例，混合型11例，消化道症状型9例，无症状型4例。51例手术治疗，非手术治疗2例。术后病检甲状旁腺瘤45例，甲状旁腺增生4例，甲状旁腺癌1例，甲状旁腺囊肿1例。49例获随访,46例痊愈，2例复发，经再次手术及药物治疗缓解；1例并发肾功能衰竭死亡。结论：PHPT定性诊断主要依据临床表现和高血钙、低血磷、高甲状旁腺素以及高碱性磷酸酶(AKP)等生化改变。彩超及99mTC-MIBI作为PTHP定位诊断的首选方法，结合CT增强薄层扫描，或MRI等检查可提高定位的准确性。手术切除病变甲状旁腺是治疗PTHP直接有效的方法。

【关键词】原发性甲状旁腺功能亢进；早期定性诊断；定位诊断；外科治疗

【中图分类号】R6【文献标识码】A【文章编号】1004-6194（2015）02-0446-02

原发性甲状旁腺功能亢进是由甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺增生或甲状旁腺癌等引起甲状旁腺素分泌过多导致钙磷代谢紊乱，出现高钙血症和低磷血症，多有骨骼或/和泌尿系统的器质性损害，致残率高。该病早期症状复杂，多样，无特异性；易漏诊、误诊。现将2000年1月至2014年4月间华中科技大学附属同济医院甲乳外科诊治的53例PHPT报道如下：

1临床资料与方法

1.1一般资料

53例患者，女性35例,男性18例，年龄13～76岁，平均44.5±14.2岁；病程15天～10年,中位数14.9个月。骨型21例，表现骨关节疼痛、病理性骨折、骨质疏松、骨膜下骨质吸收等。肾型8例，表现为尿路结石，肾功能损害。混合型11例，表现为既有骨骼改变，又有泌尿系结石、肾损害改变。消化道症状型9例，表现为腹痛，腹胀，食欲减退等。4例体检无明显症状，进一步检查发现高血钙、低磷，PTH升高确诊。1例14岁男性患者有甲旁亢家族史。

1.2方法

对53例PHPT病例临床表现，定性诊断、定位诊断及治疗方法、效果，预后进行回顾分析，对比术前，术后血钙、血磷、碱性磷酸酶及甲状旁腺素的变化，术前定位检查与术中探查一致性，手术方式选择与治疗效果关系，探析PHPT早期诊断及治疗方法。

2结果

2.1定性生化检测结果

血清钙升高47例，1例血钙2.1mmol/L,低于正常值2.15-2.55mmol/L；5例血钙正常。血磷平均值为0.74±0.43mmol／L，低于正常值0.85-1.60mmol/L，术后平均值为0.92±0.28mmol／L。血钙、磷浓度手术前后差异有显著意义(P值分别＜0.01，0.05)。49例血清碱性磷酸酶升高，53例血PTH均升高，范围为74.9-5726pg/ml，均较正常值（15-65pg/ml）有明显升高；切除病灶后血PTH较术前明显下降（P值<0.01）,大于50%。

2.2定位结果

彩超定位检查46例，41例与手术探查一致，准确率为89.1%（41/46）,99mTc-MIBI定位准确率为92.3%(36/39)。薄层CT定位准确率为87.1%(27/31)。MRI定位准确率为60%(3/5)。颈部彩超同时行99mTc-MIBI定位检查，准确率为94.6%（35/37）。

2.3治疗方式及结果

手术治疗51例，双侧探查14例，单侧探查19例，小切口直接切除15例；1例左侧甲状旁腺癌联合行左侧甲状腺叶切除和左侧中央组淋巴结清除术；2例纵膈内异位甲状旁腺瘤，经开胸探查切除病变。2例经药物保守治疗缓解。1例手术后血钙及PTH仍升高，经再次定位后发现异位甲状旁腺，二次手术切除病灶痊愈。术后病检甲状旁腺腺瘤45例（占88.24%）；甲状旁腺增生4例（占7.84%）；旁腺癌1例（占1.96%）；甲状旁腺囊肿1例（占1.96%）。4例甲状旁腺增生，2例多发增生灶行甲状旁腺全切除后，切取部分碎片分别移植于左，右侧胸锁乳突肌间。2例单个增生病灶行病变旁腺切除。

49例病人获随访3月-3年，46例痊愈，1例复发，经二次手术治愈；1例术后2月又出现高血钙和高PTH，影像学检查未发现异常，内科治疗并随访至今未发现异常。1例术后2年因合并肾功能衰竭死亡。

3讨论

PHPT早期症状无特异性，容易误诊和漏诊。一旦延误诊治，出现多系统损害后再手术治疗则靶器官器质性改变很难恢复。国内患者以症状型为主，多有严重的骨痛、骨质疏松、病理性骨折及反复发作的泌尿系结石，肾损害等症状[1]。导致这种现象的原因可能与专科医师对本疾病的认识不足，发现和诊断偏晚所致；因此，需要临床医师尤其是骨科，泌尿外科，普外科，内分泌科，消化科和神经内科等医师对本病应有基本的认识。对高危人群：如反复骨折、骨质疏松，肾结石，顽固性消化性溃疡，有甲状旁腺功能亢进家族史等病人应提高警惕，作为重点筛查对象，密切监测血钙和血磷，对可疑病人进一步检测PTH。随着血钙检查的普及和PTH检测的临床应用，近年来发现无症状PHPT患者有逐渐增加的趋势。PTHP定性诊断主要依据高血钙，低血磷及甲状旁腺素升高、AKP升高和临床表现；亦有血钙，血磷正常的无症状型PTHP，但甲状旁腺素升高。

定位诊断的重要性不仅在于帮助确定病变部位，还有助于发现异位病变，是手术探查的关键。目前常用的影像学定位诊断方法包括US、99mTc-MIBI、CT和MRI等。US对单个腺瘤、增生和多个腺瘤敏感性分别为79%、35%和16%，但存在检查盲区且与仪器设备及检查者的经验有很大关系，不易与甲状腺结节、颈部肿大淋巴结等区分。99mTc-MIBI双时相可以全身探查功能亢进的甲状旁腺，尤其是颈部彩超阴性PHPT者。文献报道99mTc-MIBI对单个腺瘤、多个腺瘤和增生敏感性分别为90%、73%和45%[2]。本组2例异位于纵膈内甲状旁腺腺瘤就是通过99mTc-MIBI检查发现的。CT和MRI的优点是解剖关系明确，可以从断面上显示病变甲状旁腺及与周边结构的关系，尤其是异位至颈根部或纵膈内的甲状旁腺。我们术前定位采用彩超+99mTc-MIBI配合CT检查定位，准确性达94.6%。

6%-10%的甲状旁腺是异位的[3],若颈部探查未找到病变甲状旁腺，应考虑异位可能。甲状腺内有结节时，应切除甲状腺结节送病检；本组有6例病检证实为异位甲状腺内型甲状旁腺。亦可采用术中彩超，或γ探测仪检测帮助定位。采用上述方法仍无法定位时可再次99mTc-MIBI和/或CT、MRI检查定位后行二次手术。所以术前准确定位是手术成功的关键。PTH的半衰期为3-5分钟，一旦切除全部功能亢进的甲状旁腺后PTH就会快速下降，所以病灶切除15分钟后快速检测血PTH，降幅较术前超过50%以上以及术后出现低钙症状被认为是手术成功的标志[4]。术前准确定位及术中快速检测PTH可提高多发及异位甲状旁腺肿瘤的治愈率。

目前一致认为甲状旁腺切除是唯一可治愈PHPT的方式[5]，手术安全，简单易行。传统上治疗PHPT为避免漏诊多主张行双侧颈部手术探查，双侧探查存在创伤大、手术时间长、并发症多等缺点。近来大量的病例证实单个腺瘤占80-85%，增生占10%，多发腺瘤仅占4%[6]，所以双侧探查仅限于甲状旁腺增生、多个病灶或影像学检查阴性者。随着影像学技术的进步和广泛应用，术前定位准确性的提高使单侧探查、微创小切口及腔镜甲状旁腺手术逐渐成为今后发展的趋势。

对无症状甲旁亢，诊疗指南推荐的手术指征[7]：①年龄<50岁，②肌酐清除率<60ml/min,③血钙高于正常范围上限0.25mmol/l,④骨密度T<-2.5(任何位置)和（或）发生脆性骨折，⑤24小时尿钙>400mg，⑥不能或不愿密切随访者。国外文献报道大多数老年无症状型患者未手术长期密切随访发现并不会进展至有并发症的症状型[8]，因此，对于不愿手术，术后复发或年老体弱者，可以尝试超声引导下注射无水酒精、射频消融或激光治疗，也可采用药物降低血钙和PTH，推荐的药物有双膦酸盐、雌激素、降钙素、选择性雌激素受体调节剂Raloxifene，钙敏感受体激动剂如cinacalcet等。

围手术期PHPT患者一旦血钙升高至3.5mmol/L以上就可能出现甲旁亢高钙危象，病死率极高。治疗原则是促钙排泄、抑制骨吸收，降低血钙[9]。具体措施包括：生理盐水扩容，利尿；抑制骨吸收的药物应用等，降低血钙。对于心肾功能不全，经上述治疗，血钙仍难降低者可考虑透析治疗。经过积极准备后急诊行甲状旁腺切除术是安全而有效的；术后1～3天内血钙可降至过低水平，反复出现口唇麻木和手足搐搦，可补充钙盐及维生素D。术后如持续出现高血钙、高PTH，常提示有复发，则需再次手术。

参考文献：

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作者简介：

侯修强（1973年-）男医学硕士主治医师

通讯作者：

吴亚群华中科技大学教授博士生导师