超声、X线--为肠套叠的诊断选择优胜策略

超声、X线--为肠套叠的诊断选择优胜策略

林紫晴杨伟超谢宏基韦德湛

林紫晴杨伟超谢宏基韦德湛（广东省佛山市妇幼保健院528000）

【摘要】目的对超声诊断为肠套叠的病例进行线空气灌肠结果追踪，分析不符合病例的特点，寻找原因，减低误诊、漏诊率，为临床医师选择最佳诊断方法、策略提供依据。方法回顾分析2012年1月～2013年1月超声诊断为肠套叠的病例，选出具有典型肠套叠声像的病例，测量包块长度及宽度，追踪其X线空气灌肠结果进行对比分析。结果2012年1月～2013年1月我院超声诊断为肠套叠的病例有115例，具有典型肠套叠声像的病例有103例，肠套叠包块长度从2cm到13cm，宽度从1.5cm到4cm不等，对这103例进行X线空气灌肠结果追踪，符合的76例，27例不符合，其中不符合的病例超声测量出肠套叠包块长度多数在3cm以下，宽度多数在2cm以下，27例中有1例X诊断为肠穿孔，2例第一次X线空气灌肠显示为阴性，1天后灌肠复查证实为肠套叠，1例X线空气灌肠时显示为阴性，1天后经CT检查符合肠套叠改变。结论当肠套叠的范围较小时，X线空气灌肠的诊断敏感性较低，超声对诊断婴幼儿肠套叠的敏感性更高。

【关键词】超声诊断X线诊断肠套叠

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）31-0132-02

1.资料与方法

1.1一般资料

本例共115名患者，男78例，女37例，年龄2个月～7岁，病程最长5天，最短2小时。均有间歇性哭闹或诉间歇性腹痛、呕吐，53例合并便血或或果酱样便，34例具有上述症状外还可扪及腹部包块。

1.2方法

1.2.1超声检查

采用Aloca公司α-7彩色多普勒超声诊断仪，探头选用3.5MHZ的低频凸阵探头及6.0～10.0MHz高频线阵探头。根据需要调节仪器增益、扫描深度等参数，以获得良好对比度图像为准。哭闹不安患儿使用镇静剂待平静后检查，急诊患者随到随查。患儿取平卧位，先用低频凸阵探头对腹部进行全面探查，探查肝前、腹腔明确有无腹腔积气、积液及肠管扩张，多切面沿结肠走向重点探查回盲部、肝曲、右中上腹部及脾曲处肠管，探头压力适当，移动平缓，以让患儿保持平静利于检查。观察腹部有无肠套叠的声像图改变，然后换用高频线阵探头继续扫查，当发现肠套叠包块后，取长轴切面仔细观察肠套叠的内部回声，测量其长度，继而取短轴切面测量其横径宽度。在诊断过程中要采取统一高标准的图像分析和评判标准,严格按标准进行质量控制，所测腹部包块均具有典型的肠套叠声像，即长轴呈“套筒征”或“假肾征”，横切面呈“同心圆征”，（附图1、图2）因此其结果准确性、可靠性更高。

1.2.2X线空气灌肠检查及复位

采用北京岛津ZS-5DS透视X线机及广州市今健医疗器械有限公司JS-628电脑遥控灌肠整复仪。患儿取平卧位，婴幼儿由家属配合固定体位，由肛门插入三通肛管后。一人固定患儿上身，一人用双手夹紧患儿臀部，以防肛管脱落，先通过注射器注入10-20ml气体以扩张球囊。首先透视患儿腹腔，在排除肠坏死与肠穿孔等腹膜炎征象的情况后，缓慢注入空气，透视下观察空气在肠管中的通过情况，随请况调整压力，压力应控制在6-15KPa，观察空气充盈处肠管有无肠套叠征象的软组织包块。确诊为肠套叠后再进行复位操作。在此过程中，按需要在复位不同阶段摄片，留作记录。

图1图2

患儿，女，10月，超神探查右中腹肠套叠包块，

大小3.0cm×1.5cm×1.7cm

2.结果

2.1超声声像图表现

2012年1月～2013年1月我院超声诊断为肠套叠的病例有115例，103例具有典型的肠套叠声像图。其中94例长轴切面呈多层高低相间的回声带，呈套筒样，9例因肠腔含气呈假肾征，在此切面上冻结图像，测量“套筒”或“假肾”长度，旋转探头90°取其短轴，103例均表现为同心圆征，在此切面上测量其横径。按其所测得的的长度及套筒的横径把病例分成三种情况：

长度＞4.5cm的有32例，3＜长度≤4.5的有45例，长度≤3cm的有26例。横径＞4cm的有5例，3＜横径≤4cm的有19例，横径≤3cm的有79例。这些包块多数位于右侧腹部，多数被诊断为回肠一结肠型、回肠盲肠一结肠型，极少数位于左上腹或中腹部。103例患儿中有5例合并有腹腔少量积液。

2.2透视下X空气灌肠表现

超声中具有典型肠套叠声像表现的103例中有70例（67.9％）立位透视可见小肠积气及小液平等低位肠梗阻的表现，75例（72.8%）右半腹腔不见肠气。用空气灌肠复位，注入气体后，76例充气结肠远段可见一不同形态高密度软组织影，可有杯口状、钳状、圆柱状。76例中呈杯口状最多见（图3），为61例（80.2％）。随着气体压力升高，软组织影逐渐向盲肠退回，达升结肠、盲肠附近时软组织影消失，气体进入回肠，记录最高压力。76例确诊为肠套叠并复位成功。25例超声诊断为肠套叠的立位腹平片无软组织包块影，但其中9例可见小肠少量小液平，空气灌肠后充气结肠远端无明显软组织影，空气顺利通过各段肠管，空气灌肠为诊断性，结果阴性，25例中有2例隔天第二次空气灌肠确诊为肠套叠。103例中1例经消化道造影诊断为空肠近段穿孔。

超声检查结果与X线空气灌肠结果对比如下表（表1、表2）

表1

3.讨论

肠套叠是常见的小儿外科急诊，占小儿肠梗阻首位，是指一段肠管套入相连接的的另一段肠管内，一般是近侧肠管套入远侧肠管，远侧套入近侧者罕见。多在2岁之内发生，男性多于女性，95%原因不明，目前多认为是因为肠蠕动紊乱、肠系膜过长、回盲部活动度大或感染等引起。成人较少见。肠套叠的类型最多见是回盲型，其次为回结型；回回型，结结型较少。

腹痛、呕吐、血便、腹部包块是肠套叠的主要临床表现。腹痛为突然发生，间歇反复发作，婴儿表现为间歇性的哭闹，腹痛发作时常有呕吐。血便多数表现为果酱样、肛门指诊手套生有血及大便常规显示便血。体检时腹部可扪及活动性包块[1]。根据以上的临床症状，基本上已经可以对肠套叠作出初步诊断。影像学检查作为进一步确诊及了解肠套叠的部位、范围及套叠肠管有无水肿、坏死、穿孔等的重要方法。X线腹平片诊断肠套叠及透视下空气灌肠整复治疗是最早、目前仍常用的方法,其优点是技术已广泛推广,有完善的诊治设备和有经验的放射科医生,空气灌肠整复成功率高,但缺点是X线空气灌肠所用时间较长，X线产生的辐射可能对婴幼儿造成损害,对其生长发育和生育均有不利的影响,在复位过程为抑制患儿躁动,家属及医务人员也会接受一定量的辐射。所以，我们需要寻找一种更好的诊疗策略[2]。超声诊断婴幼儿肠套叠已经得到广泛的推广，随着对肠套叠声像图认识的提高，已使大部分患儿只要1次超声检查就能确诊，诊断率可达92%以上[3]。而且超声检查简便、迅速。以上与X线空气灌肠对比的案例的超声图像均具有非常标准的“套筒征”或“假肾征”和“同心圆征”，另外，笔者还逐一随访了不符合病例的患儿，经过X线空气灌肠的患儿的临床症状均在1-3天完全消失。所以，临床症状结合超声诊断加上随访结果，这些病例的诊断基本是明确的。分析以上不符合病例的特点，多数病例的超声所测得肠套叠包块的长度多数均在3cm以下，横径多在2cm以下，因为超声高频探头可显示较小的病灶，所以对小的肠套包块也较敏感。翻查这些病例，有75例均具有三个以上的的典型临床症状---即腹痛（或间歇哭闹）、呕吐、血便、腹部扪及包块，四个临床症状均具有的有44例。根据这个特征去分析这些不符合病例的原因，笔者总结出一下几条相关的因素：1）肠套叠包块较小，其套入部分多数不紧，灌肠时往往不会出现典型的软组织包块影及“杯口征”，且空气会很顺利通过套叠部位，从而导致放射科医生认为无套叠存在，形成假阴性结果；2）包块较小，空气灌肠时当空气还未到达套叠部位，因注入空气对肠腔内容物的推进使其具有一定的压力，该压力可将套得比较松的肠管复通，当空气到达套叠部位时也就没有肠套叠的表现了，所以灌肠结果为阴性；3）X线空气灌肠注入空气时可刺激肠蠕动增加，较松的肠套在空气到达前就自行解套；4）在完成超声检查后到X线空气灌肠前，中间可能历时1-2个小时，期间肠管自行解套；5）较小的肠套，尤其是长径只有2-3cm、横径1-2cm时，即只有部分管壁套入时，在超声检查时因探头挤压肠管而导致肠管解套，笔者及另一超声医师就曾经2次遇见这种情况，在已经测量了肠套叠包块大小后进一步观察的时候包块就在观察中逐渐解套。综上几种因素可以得出，超声诊断肠套叠的敏感性较高，而X线容易受肠套叠的松、紧影响其敏感性，但X线的特异性较高。所以，临床医师在怀疑肠套叠时可把超声检查作为首选方法的筛查方法，当超声考虑肠套叠后应常规行X线空气灌肠，这种策略可以把肠套叠的漏诊率大大减低。另外，目前国内有部分医院已经开展B超下水压灌肠整复治疗，其整复率仅稍逊于X线空气灌肠，这种方法可以让患儿及医务人员避免射线的损害，但因其技术相对空气灌肠来说尚未成熟，所以仍未能广泛开展，这有待大家的不断努力。

参考文献

[1]曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学第二版，北京，人民卫生出版社，2006，235.

[2]孙静涛，段丽，等.B超、X线诊断及其引导下整复小儿肠套叠的对比研究，中国误诊学杂志，2009，9（16）.

[3]刘海夫，江孟武，等.小儿急性肠套叠X线空气灌肠复位成功可能性的的超声探讨，中国超声医学杂志，2009,25（9）.